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淋淋证证程彬彬讲师中医系第一临床教研室淋淋证证【概说概说】一、概念一、概念二、沿革二、沿革三、讨论范围三、讨论范围一、概念一、概念淋证是指小便频数短涩，淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

主症的病证。

短、数、涩、痛、急短、数、涩、痛、急二、沿革二、沿革（一一）淋淋之之名名称称，始始见见于于内内经经，素素问问六六元元正正纪纪大大论论称称本本病病为为“淋淋”、“淋淋閟閟”；淋淋者者，淋淋漓漓不不尽尽，如如雨雨淋淋而而下下；閟閟，通通秘秘，不不通通之之意意也也。

指指出出了了淋淋证证为为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。

小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。

其病中热胀，面目浮肿，善眠，鼽衄嚏欠呕，其病中热胀，面目浮肿，善眠，鼽衄嚏欠呕，小便黄赤，甚则淋。

小便黄赤，甚则淋。

不远热则热至，不远寒则寒至。

寒至则坚不远热则热至，不远寒则寒至。

寒至则坚否腹满，痛急下利之病生矣。

热至则身热，否腹满，痛急下利之病生矣。

热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁注下，瞤瘛肿胀，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁注下，瞤瘛肿胀，呕，鼽衄头痛，骨节变，肉痛，血溢血泄，呕，鼽衄头痛，骨节变，肉痛，血溢血泄，淋閟之病生矣。

淋閟之病生矣。

二、沿革二、沿革（二二）汉汉代代张张仲仲景景称称其其为为“淋淋秘秘”，将将其其病病机机归归为为“热热在在下下焦焦”，并并对对本本病病的的症症状作了描述。

状作了描述。

“师曰：

热在上焦者，因咳为肺痿；热在师曰：

热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通令淋秘不通。

大肠有寒者，多鹜溏；有热者，。

大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。

小肠有寒者，其人下重便血；有热便肠垢。

小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。

者，必痔。

”“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，引脐中。

趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。

大便必坚，小便即数。

”“淋家不可发汗，发汗则必便血。

淋家不可发汗，发汗则必便血。

”金匮玉函经二注金匮玉函经二注说：

说：

“淋者，膀胱与淋者，膀胱与肾病肾病热热也，肾属于阴，阴血已不足，若更发汗，则动其也，肾属于阴，阴血已不足，若更发汗，则动其营，营动则血泄矣。

营，营动则血泄矣。

”二、沿革二、沿革（三三）汉汉代代华华佗佗中中藏藏经经提提出出了了淋淋有有冷冷、热热、气气、劳劳、膏膏、砂砂、虚虚、实实八八种种，乃乃为淋证临床分类的雏形。

为淋证临床分类的雏形。

冷淋者，小便数，色白如泔也。

冷淋者，小便数，色白如泔也。

热淋者，小便涩而色赤如血也。

热淋者，小便涩而色赤如血也。

气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也。

气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也。

劳淋者，小便淋沥不绝，如水之滴漏而不断绝也。

劳淋者，小便淋沥不绝，如水之滴漏而不断绝也。

膏淋者，小便中出物如脂膏也。

膏淋者，小便中出物如脂膏也。

砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾从小砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾从小便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定，虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂；又如以水煮盐，虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂；又如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。

火大水少，盐渐成石之类。

虚者，谓肾与膀胱俱虚，而精滑梦泄，小便不禁者也。

虚者，谓肾与膀胱俱虚，而精滑梦泄，小便不禁者也。

实则谓经络闭涩，水道不利，而茎痛腿酸者也。

实则谓经络闭涩，水道不利，而茎痛腿酸者也。

（四四）隋隋巢巢元元方方指指出出淋淋证证病病机机为为“肾肾虚虚为为本本，膀膀胱胱热热为为标标”，成成为为多多数数医医家临床诊治淋证的主要病机理论。

家临床诊治淋证的主要病机理论。

诸病源候论诸病源候论：

“诸淋者，由肾虚诸淋者，由肾虚而膀胱热故也而膀胱热故也”（五五）唐唐代代千千金金要要方方、外外台台秘秘要要将将淋淋证证归归纳纳为为石石、气气、膏膏、劳劳、热热五五淋淋；宋宋代代济济生生方方又又分分为为气气、石石、血血、膏、劳淋五种。

膏、劳淋五种。

丹丹溪溪曰曰淋淋虽虽有有五五，皆皆属属于于热热，治治宜宜解解热热利利水水，以山栀子之类。

不可发汗，汗之必便血。

以山栀子之类。

不可发汗，汗之必便血。

河河间间曰曰小小便便混混浊浊，皆皆属属于于热热。

如如夏夏月月天天气气热热则则水水液液混混浊浊，冬冬月月天天气气寒寒则则水水清清洁洁，水水体体清清而火体浊故也，如清水火煎自浊。

而火体浊故也，如清水火煎自浊。

东东垣垣曰曰淋淋证证当当分分在在气气在在血血而而治治之之，以以渴渴与与不不渴渴为为辩辩。

如如渴渴而而小小便便不不利利，热热在在上上焦焦气气分分，肺肺金金主主之之。

不不渴渴而而小小便便不不利利者者，热热在在下下焦焦血血分，肾与膀胱主之。

分，肾与膀胱主之。

（六）金元四大家对淋证的认识主要在于（六）金元四大家对淋证的认识主要在于“热热”。

（七）（七）张景岳张景岳景岳全书景岳全书淋浊淋浊提出淋提出淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门不固宜温补命门”的治疗原则。

的治疗原则。

u治淋之法，大都与治浊相同，凡热者宜清，治淋之法，大都与治浊相同，凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门，但当以前法通用，无他不固者宜温补命门，但当以前法通用，无他技也。

技也。

清清金匮翼金匮翼诸淋诸淋提出各种淋证可提出各种淋证可相互转化，或同时存在。

相互转化，或同时存在。

u夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已，夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也。

方可也。

u淋症所感不一，或因房劳，或因忿怒，淋症所感不一，或因房劳，或因忿怒，或因醇酒浓味。

房劳者，阴虚火动也。

忿或因醇酒浓味。

房劳者，阴虚火动也。

忿怒者，气动生火也。

醇酒浓味者，酿成湿怒者，气动生火也。

醇酒浓味者，酿成湿热也。

积热既久。

热结下焦，所以淋沥作热也。

积热既久。

热结下焦，所以淋沥作痛。

痛。

初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如沙、如石也浊如膏、如沙、如石也。

同时提出同时提出“开郁行气，破血滋阴开郁行气，破血滋阴”治治疗石淋的原则。

疗石淋的原则。

三、讨论范围三、讨论范围根据本病的临床表现，类似于根据本病的临床表现，类似于西医学所指：

西医学所指：

1.急、慢性尿路感染，急、慢性尿路感染，2.泌尿道结核，尿路结石，泌尿道结核，尿路结石，3.急、慢性前列腺炎，急、慢性前列腺炎，4.乳糜尿乳糜尿5.尿道综合征等病证尿道综合征等病证【病因病机病因病机】一、病因：

一、病因：

（一）外感湿热

（一）外感湿热

（二）饮食不节

（二）饮食不节（三）情志失调（三）情志失调（四）劳伤、体虚（四）劳伤、体虚

（一）外感湿热

（一）外感湿热v下阴不洁，湿热秽浊之邪下阴不洁，湿热秽浊之邪从下侵入机体，从下侵入机体，上犯膀胱上犯膀胱发为淋证发为淋证v小肠邪热、心经火热、小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱下肢丹毒等热邪传入膀胱

（二）饮食不节

（二）饮食不节v辛热肥甘辛热肥甘v嗜酒太过嗜酒太过脾脾胃胃运运化化失失常常积积湿湿生生热热下下注注膀膀胱胱（三）情志失调（三）情志失调v情志不遂，肝气郁结；情志不遂，肝气郁结；v膀胱气滞，气化不利；膀胱气滞，气化不利；v气郁化火，气火郁于膀胱气郁化火，气火郁于膀胱（四）劳伤、体虚（四）劳伤、体虚v劳伤过度劳伤过度v房事不节房事不节v年老体虚年老体虚v久淋不育久淋不育v妊娠、产后脾肾气虚妊娠、产后脾肾气虚膀膀胱胱气气化化不不利利二、病机二、病机（一一）基基本本病病理理变变化化为为湿湿热热蕴蕴结结下下焦，肾与膀胱气化不利焦，肾与膀胱气化不利。

（二二）病病位位在在膀膀胱胱与与肾肾，且且与与肝肝脾脾有关。

有关。

（三）病理因素：

湿热。

（三）病理因素：

湿热。

（四四）病病理理性性质质：

初初起起多多实实，病病久久转转虚虚，每每见见虚虚实实夹夹杂杂。

肾肾虚虚为为本本，膀胱湿热为标。

膀胱湿热为标。

（一）基本病理变化为湿热蕴结下

（一）基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利焦，肾与膀胱气化不利v湿湿热热客客于于下下焦焦膀膀胱胱气气化化不不利利小小便灼热刺痛便灼热刺痛热淋热淋v膀膀胱胱湿湿热热，灼灼伤伤血血络络迫迫血血妄妄行行，血血随随尿出尿出小便涩痛有血小便涩痛有血血淋血淋v湿热久蕴湿热久蕴熬尿成石熬尿成石石淋石淋v湿湿热热蕴蕴久久阻阻滞滞经经脉脉，脂脂液液不不循循常常道道小便浑浊不清小便浑浊不清膏淋膏淋v肝肝气气失失于于疏疏泄泄气气火火郁郁于于膀膀胱胱气气淋淋v久久淋淋不不愈愈湿湿热热留留恋恋膀膀胱胱，继继则则脾脾肾肾受受损损劳淋劳淋

（二）病位在膀胱与肾，且与肝脾

（二）病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。

有关。

v肾者主水，维持机体水液代谢肾者主水，维持机体水液代谢脏腑相关，经脉脏腑相关，经脉膀胱州都之官，有储尿与排尿功能膀胱州都之官，有储尿与排尿功能共主水道共主水道v肝气失于疏泄，气火郁于膀胱肝气失于疏泄，气火郁于膀胱气淋由作气淋由作v脾气不足，气虚下陷，气化无权脾气不足，气虚下陷，气化无权（三）病理性质：

初起多实，病久（三）病理性质：

初起多实，病久转虚，每见虚实夹杂。

转虚，每见虚实夹杂。

v初初起起多多因因湿湿热热为为患患，正正气气尚尚未未虚虚损损，故多属实证。

故多属实证。

v淋淋久久湿湿热热伤伤正正，由由肾肾及及脾脾，每每致致脾脾肾肾两两虚虚，而而由由实实转转虚虚。

如如邪邪气气未未尽尽，正正气气渐渐伤伤，或或虚虚体体受受邪邪，则则成成虚虚实实夹杂之证。

夹杂之证。

转归转归11、虚实转化、虚实转化、虚实转化、虚实转化热淋热淋热淋热淋血淋血淋血淋血淋气淋气淋气淋气淋劳淋劳淋劳淋劳淋由实转虚由实转虚由实转虚由实转虚22、证型本身虚实转化、证型本身虚实转化、证型本身虚实转化、证型本身虚实转化气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去表现正虚邪实。

表现正虚邪实。

表现正虚邪实。

表现正虚邪实。

夹夹移行阶段虚实夹杂移行阶段虚实夹杂移行阶段虚实夹杂移行阶段虚实夹杂病因病机示意如下：

病因病机示意如下：

v外感湿热热结膀胱热淋外感湿热热结膀胱热淋煎熬尿液石淋煎熬尿液石淋湿热蕴结下焦清浊相混膏淋湿热蕴结下焦清浊相混膏淋热伤阴络热伤阴络v饮食不节饮食不节虚火灼络虚火灼络血淋血淋v劳欲体虚脾肾两虚劳欲体虚脾肾两虚气不摄血气不摄血脂液下泄脂液下泄气虚不固气虚不固遇劳即发劳淋遇劳即发劳淋中气下陷气淋中气下陷气淋v郁怒伤肝气滞（火）膀胱郁怒伤肝气滞（火）膀胱【诊查要点诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据二、病证鉴别二、病证鉴别三、相关检查三、相关检查一、诊断依据一、诊断依据（一一）小小便便频频数数，淋淋沥沥涩涩痛痛，小小腹腹拘拘急急引引痛痛，为为各各种种淋淋证证的的主主症症，是是诊诊断断淋淋证证的的主主要要依依据据。

但但还还需需根根据据各各种种淋淋证证的的不不同同临床特征，可确定不同的淋证类型。

临床特征，可确定不同的淋证类型。

（二二）病病久久或或反反复复发发作作后后，常常伴伴有有低低热热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

（三三）多多见见于于已已婚婚女女性性，每每因因疲疲劳劳、情情志志变化、不洁房事而诱发。

变化、不洁房事而诱发。

二、病证鉴别二、病证鉴别

（一）淋证与癃闭的鉴别

（一）淋证与癃闭的鉴别

（二）血淋与尿血的鉴别

（二）血淋与尿血的鉴别（三）膏淋与尿浊的鉴别（三）膏淋与尿浊的鉴别

（一）淋证与癃闭的鉴别

（一）淋证与癃闭的鉴别二二