新指南临床推荐部分解读.ppt

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2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南新指南创新之处及临床意义2关于指南的思考和期待33指南制定的背景31新指南：

从NHLBI到ACC/AHA2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险ATPIV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队新指南替代了预期中的ATPIV，与ATP相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍新指南是基于“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅75岁或他汀不耐受监测他汀治疗评估和治疗实验室异常参数1.TG500mg/dl2.LDL-C190mg/dl继发原因如果原发，筛查家族性高胆固醇血症3.原因不明的ALT3XULNStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD患者首选高强度他汀主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据高强度他汀用于确诊ASCVD患者的RCT证据阿托伐他汀瑞舒伐他汀ACSMIRACL（+）PROVEIT（+）冠心病TNT（+）IDEAL（+）ALLIANCE（+）GREACE（+）脑卒中SPARCL（+）ASPCFDieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:

1461-1468.S辛伐他汀P普伐他汀F氟伐他汀C西立伐他汀累积无事件比率治疗时间（天）073立普妥vs.其他他汀RR0.70（95%CI0.55-0.96）1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00A立普妥等效剂量降脂幅度相当，立普妥生存率更高证据显示，阿托伐他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件ACS稳定性冠心病脑卒中PROVEITTNTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mgvs普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs常规治疗阿托伐他汀80mgvs安慰剂16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P3XULN使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD一级预防人群启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险10年ASCVD风险7.5%10年ASCVD风险5%-7.5%10年ASCVD风险5%75岁，或LDL-C190医生和患者应进行讨论：

1.ASCVD风险降低的获益2.不良事件3.药物间相互作用4.患者的选择个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策启动他汀治疗再次强调健康生活方式监测他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.第三类他汀获益人群证据基础：

CARDS：

迄今唯一针对糖尿病患者的研究ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:

685-696.主要终点：

首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中阿托伐他汀10mg/d显著降低DM患者CV事件年安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积危险（%）051015012344.75由于疗效显著，研究比预期提前2年结束亚组mmol/L（mg/dL）安慰剂n（%）阿托伐他汀n（%）HR（95%CI）LDL-C3.1（120）66（9.5）44（6.1）0.62（0.43,0.91）LDL-C3.1（120）61（8.5）39（5.6）0.63（0.42,0.94）P=.96HDL-C1.35（54）62（8.4）36（5.2）0.59（0.39,0.89）HDL-C1.35（54）65（9.6）47（6.4）0.66（0.45,0.95）P=.71TG1.7（150）67（9.6）40（5.5）0.56（0.38,0.82）TG1.7（150）60（8.4）43（6.1）0.71（0.48,1.05）P=.40TC5.4（200）71（10.1）44（6.2）0.59（0.41,0.86）TC5.4（200）56（7.9）39（5.5）0.67（0.45,1.01）P=.67.2.4.6.811.2阿托伐他汀更好安慰剂更好CARDS：

糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益，与基线LDL-C水平无关ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:

685-696.ASCVD患者一级预防证据：

ASCOT研究高血压年龄55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:

HDL-C62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险因素（%）0102030405060708090100847761302724241413116100SeverPS,etal,Lancet.2003;361:

1149-58入选高血压伴3个CV危险因素的高风险人群卒中冠心病结果证实，阿托伐他汀10mg/d：

显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中36%27%27%降压药安慰剂3.0降压药阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降压药安慰剂2.4降压药阿托伐他汀事件累积发生率（%）冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:

1149-581.91.7新指南，创新之处？

1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.NCEPATPI启动药物治疗的最低阈值：

LDL-C160mg/dL最低LDL-C目标130mg/dLFramingham心脏研究,MRFIT,飞他汀类药物临床终点研究NCEPATPIII启动药物治疗的最低阈值：

LDL-C130mg/dL最低LDL-C目标：

100mg/dL4S（1994）WOSCOPS（1995）CARE（1996）LIPID（1998）AFCAPS/TexCAPS（1998）MIRACL（2001）NKFKDOQI（2007）diabetes+CKD（1-4期）患者理想的LDL-C目标：

70mg/dLAHA/ACC（2006）LDL-C70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目标：

70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目标：

70mg/dLHPS（2002）PROSPER（2002）ALLHAT-LLT（2002）ASCOT-LLA（2003）HPSdiabetes（2003）CARDS（2004）PROVEIT（2004）TNT（2005）IDEAL（2005）NCEPATPII启动药物治疗的最低阈值：

LDL-C130mg/dL最低LDL-C目标：

100mg/dLHelsinki心脏研究,影像学研究、荟萃分析降脂指南:

更低LDL-C目标值的演变1601501401301201101009080706050LDLLDL28AHA/ASH卒中一级预防指南（2006）目标值的降低持续推动指南更新1601501401301201101009080706050LDLLDLAHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（2006）ESC稳定性心绞痛管理指南（2006）欧洲心血管病预防临床实践指南（2007）ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南（2007）ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（2007）加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南（2009）ADA糖尿病医疗管理标准的立场声明（2010）29NCEPATPIV启动药物治疗的阈值:

?

更低的LDL-C目标?

或更大的LDL-C降幅?

对新指南LDL-C目标值的猜测：

ATPIV？

1601501401301201101009080706050LDLLDL30不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因1.RCTs清楚地表明：

降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。

3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。

目前证据表明：

尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性

（一）使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸）（为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性

（二）“LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉场景一：

许多LDL-C190mg/dL的家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C100mg/dL这个目标值，但是观察性研究表明这些患者LDL-C下降50%就会有显著的ASCVD事件降低场景二：

糖尿病患者的LDL-C水平常常比无糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经RCT证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治疗。

然而，在伴有DM的ASCVD一级/二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低ASCVD事件更多。

AIM-HIGH：

烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。

患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否