护理不良事件分析-跌倒-根因分析法.ppt

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护理不良事件分析护理不良事件分析-跌倒跌倒根因分析法根因分析法主要内容主要内容l什么是根因分析l为什么要做根因分析l如何做根因分析（附鱼骨图制作）l不良事件案例根因分析根本原因分析根本原因分析什么是根因分析（什么是根因分析（RCA）l定义：

是一种回溯性医疗不良事件分析工具。

是一种回溯性医疗不良事件分析工具。

该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。

方面，而非仅限于个人执行上的检讨。

RCA起源起源lRCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。

1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。

经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。

进行进行RCA的主要目标是要发掘的主要目标是要发掘l问题：

发生了什么事?

原因：

事情为什么会进行到此地步?

措施：

措施：

什么办法能够阻止问题再次发生?

为什么要做根因分析为什么要做根因分析为什么要做根因分析为什么要做根因分析l改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。

的缺点。

l协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。

或缺点，并采取正确的行动。

l通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。

前的防范，预防未来不良事件的发生。

l分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。

助建立健全医疗护理不安全事件资料库。

怎么做根因分析？

根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.El定义问题l调查问题l查证根本原因l确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施第四阶段阶段制定和执行改进计划制定和执行改进计划提出改善行动/措施根本原因分析法（根本原因分析法（RCARCA）进行步骤）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：

为什么/如何引起第二阶段找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段阶段RCARCA前的准备前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第一阶段：

进行第一阶段：

进行RCARCA前的准备前的准备步骤一步骤一:

组织一个小组组织一个小组（Organizeateam）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧第一阶段：

进行第一阶段：

进行RCARCA前的准备前的准备l步骤二：

情境简述步骤二：

情境简述l帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦l好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的結果，而不是直接放在为什么会发生。

第一阶段：

进行第一阶段：

进行RCARCA前的准备前的准备l步骤三：

事件相关信息收集步骤三：

事件相关信息收集l作为之后分析的佐证。

事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。

l信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分第二阶段：

找出近端原因第二阶段：

找出近端原因l步骤四：

步骤四：

以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。

可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。

第三阶段：

确认根本原因第三阶段：

确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其他第四阶段：

设计及执行行动计划PDCAPDCA循环循环八个步骤八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环如何寻找近端原因与根本原因如何寻找近端原因与根本原因RCARCA工具工具l头脑风暴法l因果关系图（鱼骨图）l因果分析WHY-WHY图什么是头脑风暴？

l一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；l头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动。

其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；l头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤收集尽可能多的主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其他主意发散性思维、记录主意、按顺序依次进行机会均等、顺利通过明确地定义问题、收集主意（明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断畅所欲言、不进行决断（赞成或反对赞成或反对））、阐明）、阐明和融合（和融合（分别阐明每个主意分别阐明每个主意）、排列优先次序）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意确定最佳的能满足需要的主意）鱼骨图的三种类型整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。

原因型-鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。

对策型-鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。

ICU2月月护理护理质量质量培训培训基础护理合格率90%护理安全护理安全督查督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70%操作考核5人未考理论考核合格率80%护理文书合格率85%工作质量工作质量整理型鱼骨图整理型鱼骨图护护理理记记录录缺缺陷陷的的原原因因材料材料人员人员方法方法时间时间患者病情复杂患者病情复杂心心粗粗够不心任责护理记录格护理记录格式不断更新式不断更新签名较多签名较多病人入科时病人入科时患者抢救时患者抢救时交接班时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生、新同事多字迹潦草检查不全面检查不全面监管不力监管不力未培训未培训自查自查能力能力不够不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何如何提高提高护理护理文书文书书写书写合格率合格率人员人员时间时间培训培训制定规范制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图对策型鱼骨图l步骤一：

写主要问题、画主骨l步骤二：

画大骨、分析大要因（人机物法环）l步骤三：

画中骨、分析中要因l步骤四：

画小骨、分析小要因l步骤五：

（必要时画孙骨、再分析要因）l步骤六：

选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示l步骤七：

填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息鱼骨图制作步骤鱼骨图制作步骤步骤一主主要要问问题题原因之二步骤二主主要要问问题题注：

大要因：

用四方框框起来注：

大要因：

用四方框框起来原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三主主要要问问题题注注“中要因：

中要因：

不用不用四方框框起来，围绕事实四方框框起来，围绕事实原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因主主要要问问题题注：

小要因：

围绕注：

小要因：

围绕“为什么那样为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因主主要要问问题题孙要因孙要因孙要因孙要因注：

孙要因：

围绕注：

孙要因：

围绕“为什么那样为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤六小要因小要因小要因小要因主主要要问问题题孙要因孙要因孙要因孙要因注：

用特殊符号标识重要因素要点注：

用特殊符号标识重要因素要点原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤七小要因小要因小要因小要因主主要要问问题题孙要因孙要因孙要因孙要因名称：

XXX制图时间：

X年X月X日制图人：

XXX一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l第一阶段：

进行RCA前的准备成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。

小组成员：

护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。

一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l事件经过：

患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。

入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。

一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l事件经过：

2.29晚19:

00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。

20:

00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。

20:

30值班护士再次进病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。

一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l22:

00：

值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。

次日晨5:

30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。

查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。

6:

30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正侧位片。

结果回报：

急性腰扭伤，左腕部关节损伤。

一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析相关资料：

患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功能差。

洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有询问原因。

病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备防滑地垫。

一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l第二阶段：

找出近端原因。

l第三阶段：

找出根本原因头脑风暴绘制鱼骨图第四阶段：

制定整改措施，按照PDCA方法进一步执行。

患者跌倒鱼骨图原因分析患者跌倒鱼骨图原因分析患患者者跌跌倒倒家属因素家属因素护士因素护士因素病人因素病人因素环境因素环境因素未及时搀扶未及时搀扶不够重视不够重视视力差平衡功能视力差平衡功能差差未穿拖鞋，防未穿拖鞋，防范意识差范意识差环境陌生环境陌生洗发水冲洗后，洗发水冲洗后，地面湿滑地面湿滑墙壁无扶手墙壁无扶手无防滑地垫无防滑地垫宣教力度宣教力度不够不够夜间巡视流于形式，与夜间巡视流于形式，与病人沟通少病人沟通少年轻护士缺乏年轻护士缺乏经验经验根因分析根因分析l护士因素：

宣教力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。

l环境因素：

地面无防滑垫，墙壁无扶手。

l病人因素：

未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。

l家属因素：

对患者跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。

整改措施整改措施l加强宣教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。

如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况，一定及时通知值班人员”，提高患者及家属的遵医性。

l值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式，应该查看每一位患者，对未入睡患者询问原因给予关注，及时发现患者病情变化，及时处理。

整改措施整改措施l与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等防滑设施。

减少不良事件发生。

海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。

海恩法则指出:

每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：

一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

谢谢聆听谢谢聆听！