房颤抗凝治疗药物再认识.ppt

房颤抗凝治疗药物再认识.ppt

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房颤抗凝治疗药物再认识房颤抗凝治疗药物再认识江门市五邑中医院江门市五邑中医院心内科心内科杨杨海海玉玉房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析卒中风险评估卒中风险评估出血风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目录录房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率（与无疾病个体相比与无疾病个体相比）房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.41/61/6的卒中归因于房颤的卒中归因于房颤1.5%23.5%Framingham心脏病研究心脏病研究（N=5,070）房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析卒中风险评估卒中风险评估出血风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目录录抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗抗凝治疗是房颤患者卒中预防的是房颤患者卒中预防的核心策略核心策略抗凝治疗抗凝治疗ESCAFGuidelinesEHJ2010全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，既往有房颤病史，CHADS22CHADS22分分者给予OAC的比例*P0.005vs.北美*全球不同地区全球不同地区warfarinwarfarin使用达标率使用达标率引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况（%）P0.005vs.北美*20%0%存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林使用局限性华法林使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INR房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析卒中风险评估卒中风险评估出血风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目录录CHADSCHADS22评分评分（20122012房颤抗凝治疗中国专家共识房颤抗凝治疗中国专家共识）简单实用简单实用适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:

936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27（24）:

3018-26.CHADSCHADS22评分评分分数分数罹患率罹患率（%）（%）充血性心力衰竭充血性心力衰竭113232高血压高血压116565年龄年龄7575岁岁112828糖尿病糖尿病111818中风或中风或TIATIA221010CHADSCHADS22评分的优点评分的优点风险风险分数分数罹患率罹患率（%）（%）中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS22评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者ESC2012ESC2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险（b）（b）基于危险因素的基于危险因素的CHACHA22-DS-DS22-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全11高血压高血压11年龄年龄7575岁岁22糖尿病糖尿病11卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓栓塞22（MI,PAD,aorticath）血管疾病血管疾病aa11年龄年龄65657474岁岁11性别因素性别因素（如女性如女性）11最多得分最多得分99卒中、卒中、TIATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是岁被认为是主要主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的，其余则为与临床相关的非主要危险因素非主要危险因素CammAJetal.EurHeartJ2012Lessthan15%ofpatientsareCHA2DS2VASc0-1CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS22得分为得分为0011分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数在在CHADSCHADS22=0=0的患者中，的患者中，cc统计量为统计量为0.537（0.5390.537（0.5390.608）0.608）；当包含；当包含CHACHA22DSDS22-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641（0.6100.641（0.6100.671）0.671）。

OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107（6）:

1172-9CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“真正低危真正低危”患者患者“真正低危真正低危”年龄年龄6565岁的孤立性岁的孤立性AFAF患者患者CHACHA22DSDS22-VACs=0-VACs=0分分对象对象NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS22评分评分00分分意义意义“真正卒中低危真正卒中低危”患者不需抗凝治疗患者不需抗凝治疗CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“高高危危”患者患者“高高危危”CHACHA22DSDS22-VACs-VACs22分分对象对象NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS22评分评分0-10-1分分意义意义NVAFNVAF患者患者CHACHA22DSDS22-VACs-VACs22分分推荐推荐积积极极抗凝治疗抗凝治疗18房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析卒中风险评估卒中风险评估出血风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目录录HAS-BLEDHAS-BLED出血评分出血评分H高血压（1分）A肝功能和肾功能异常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血倾向（1分）LINR值波动大（1分）E老年（年龄65岁）（1分）D药物和酗酒（各1分）评分为02分者属于出血低风险患者评分3分时提示患者出血风险增高。

ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2012ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴别可逆的危险因素（如未控制的高血压，如未控制的高血压，INRINR不稳定等不稳定等）以及合并以及合并用药用药（如如NSAIDsNSAIDs,ASA,ASA等等）IIaBHAS-BLEDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗抗血小板治疗（包括阿司匹林单药治疗包括阿司匹林单药治疗）和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析卒中风险评估卒中风险评估出血风险评估出血风险评估抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目录录抗凝药物发展简史抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林VKAVKAss时代时代相对危险度下降相对危险度下降95%CI房颤卒中预防房颤卒中预防华法林优于阿司匹林华法林优于阿司匹林ASA+Warfarin不良事件增加不良事件增加20201212中国心房颤动抗凝治疗共识中国心房颤动抗凝治疗共识在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林华法林的疗效已经的疗效已经经过多个临床试验证实，经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷ESC2012ESC2012房颤指南房颤指南推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHA2DS2VASc=0（CHA2DS2VASc=0（年龄年龄6565岁和孤立性房颤岁和孤立性房颤）患者，患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc=1CHA2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的量调整的VKA（INR2-3）,VKA（INR2-3）,达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2CHA2DS2VASc2的患者推荐口服抗凝药物治疗，如的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的剂量调整的VKA（INR2-3）,VKA（INR2-3）,达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时（无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs）NOACs），可考虑采用抗血小板治疗可考虑采用抗血小板治疗IIaIIaBBCammAJetal.EurHeartJ2012推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时（无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs）NOACs），可考，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用7575100mg100mg阿司匹阿司匹林和林和75mg75mg氯吡格雷，或仅服用氯吡格雷，或仅服用7575325mg325mg阿司匹林阿司匹林（疗效疗效略低略低）。

IIaIIaBBAHA/ACAHA/ACC201C20144房颤指南房颤指南抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于VKAsVKAs抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者。

别是对老年患者。

目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。

可降低全因或心血管