房颤抗凝治疗药物再认识.ppt

1、 房颤抗凝治疗药物再认识房颤抗凝治疗药物再认识江门市五邑中医院江门市五邑中医院心内科心内科 杨杨 海海 玉玉 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.41/61/6的卒中归因于房颤的卒中归因于

2、房颤1.5%23.5%Framingham心脏病研究心脏病研究(N=5,070)房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗抗凝治疗是房颤患者卒中预防的是房颤患者卒中预防的核心策略核心策略抗

3、凝治疗抗凝治疗ESCAFGuidelinesEHJ2010全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，既往有房颤病史，CHADS2 2CHADS2 2分分者给予OAC的比例*P 0.005 vs.北美*全球不同地区全球不同地区warfarinwarfarin使用达标率使用达标率引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P 0.005 vs.北美*20%0%存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间

4、的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林使用局限性华法林使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测 INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INR 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录CHADSCHADS2 2评分评分(20122012房颤抗

5、凝治疗中国专家共识房颤抗凝治疗中国专家共识)简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalravenC,etal.Arch Intern Med2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分评分分数分数罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血压高血压1 16565年龄年龄7575岁岁1 12828糖尿病糖尿病1 11818中风或中风或TIATIA2 21010CHADSCHADS2 2评分的

6、优点评分的优点风险风险分数分数罹患率罹患率 (%)(%)中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者ESC 2012ESC 2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险(b)(b)基于危险因素的基于危险因素的CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁2 2糖尿病糖

7、尿病1 1卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓栓塞2 2(MI,PAD,aortic ath)血管疾病血管疾病a a1 1年龄年龄65657474岁岁1 1性别因素性别因素(如女性如女性)1 1最多得分最多得分9 9卒中、卒中、TIATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是岁被认为是主要主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的，其余则为与临床相关的非主要危险因素非主要危险因素CammAJet al.Eur Heart J 2012Less than 15%of patients are CHA2DS2VASc 0-1CHACHA2 2D

8、SDS2 2-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS2 2得分为得分为0 01 1分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。OlesenetalThrombHaemo

9、st.2012Jun;107(6):1172-9CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“真正低危真正低危”患者患者“真正低危真正低危”年龄年龄6565岁的孤立性岁的孤立性AFAF患者患者 CHA CHA2 2DSDS2 2-VACs=0-VACs=0分分对象对象 NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS2 2 评分评分0 0分分意义意义 “真正卒中低危真正卒中低危”患者不需抗凝治疗患者不需抗凝治疗CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“高高危危”患者患者“高高危危”CHA CHA2

10、2DSDS2 2-VACs-VACs 2 2分分 对象对象 NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS2 2 评分评分0-10-1分分意义意义 NVAFNVAF患者患者CHACHA2 2DSDS2 2-VACs-VACs 2 2分分推荐推荐积积极极抗凝治疗抗凝治疗18 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录HAS-BLEDHAS-BLED出血评分出血评分H 高血压（1分）A 肝功能和肾功能异常（各1分）S 卒

11、中史（1分）B 出血史或者出血倾向（1分）L INR值波动大（1分）E 老年（年龄65岁）（1分）D 药物和酗酒（各1分）评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分3分时提示患者出血风险增高。ESC AF Guidelines EHJ 2010ESC 2012ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险I

12、IaAHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，如未控制的高血压，INR INR 不稳定等不稳定等)以及合并以及合并用药用药(如如NSAIDsNSAIDs,ASA,ASA等等)IIaBHAS-BLEDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗包括阿司匹林单药治疗)和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaBCammAJet al.Eur Heart J 2012 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治

13、疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录抗凝药物发展简史抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林VKAVKAs s时代时代相对危险度下降相对危险度下降 95%CI房颤卒中预防房颤卒中预防华法林优于阿司匹林华法林优于阿司匹林ASA+Warfarin 不良事件增加不良事件增加20201212中国心房颤动抗凝治

14、疗共识中国心房颤动抗凝治疗共识 在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林华法林的疗效已经的疗效已经经过多个临床试验证实，经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHA2DS2VASc=0(CHA2DS2VASc=0(年龄年龄65 65 岁和孤立性房颤岁和孤立性房颤)患者，患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc=1CHA

15、2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的剂量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时(无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs)NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗可考虑采用抗血小板治疗IIaIIaB

16、BCammAJet al.Eur Heart J 2012推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时(无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs)NOACs)，可考，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用7575100 mg100 mg阿司匹阿司匹林和林和75 mg75 mg氯吡格雷，或仅服用氯吡格雷，或仅服用7575325 mg325 mg阿司匹林阿司匹林(疗效疗效略低略低)。IIaIIaB BAHA/ACAHA/ACC 201C 2014 4房颤指南房颤指南 抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于VKAsVKAs抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者。别是对老年患者。目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。可降低全因或心血管