恶性心律失常的治疗经验.ppt

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恶性心律失常的治疗经验恶性心律失常的治疗经验中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊随着我国心血管疾病，特别是冠心病发随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素已经成为影响民众健康的一个重要因素在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰思路已经逐渐清晰恶性室性心律失常恶性室性心律失常定义：

定义：

恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括频率在频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。

以上的单形性室性心动过速。

心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或（和和）心室颤动的趋势心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或特发性心室扑动或（和和）心室颤动。

心室颤动。

恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价：

病人的评价：

病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所致所致若病人血流动力学情况不稳定：

若病人血流动力学情况不稳定：

不不稳稳定定的的证证据据：

快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。

分。

不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准备电转复准备电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：

若病人情况稳定：

一般有以下四种情况一般有以下四种情况房颤房颤/房扑房扑窄窄QRS心动过速心动过速稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断进行鉴别诊断恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑评评价价：

病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否持续是否4848小时小时治治疗疗：

按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝复，抗凝恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：

心动过速：

尽尽量量明明确确诊诊断断：

方方法法包包括括12导导心心电电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷可可能能的的类类型型：

包包括括异异位位性性房房速速，多多源性房速，室上速源性房速，室上速按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：

心动过速：

首先需要明确诊断：

病史、首先需要明确诊断：

病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，按室速处理。

肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。

肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：

血流动力学稳定的单形室速：

可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：

多形性室速：

一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：

多形性室速：

不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志.2001，15：

15合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患患者者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病11例。

左室射血分数例。

左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效结果：

结果：

第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效疗效：

疗效：

静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反应病病例例病例：

男，病例：

男，40岁，体重岁，体重100kg。

因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。

曾行溶栓治疗因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。

曾行溶栓治疗未成功。

未成功。

症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率示持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。

分，立即电转复成功。

随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。

电转复。

3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘分，并反复推注胺碘酮共酮共9mg/kg。

第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。

病病例例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2tid。

鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。

并于第三天加口服美托洛尔分。

并于第三天加口服美托洛尔12.5mgtid。

静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。

静脉胺碘酮共用分。

静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10天与利多卡因同天与利多卡因同用。

用。

口服胺碘酮口服胺碘酮0.2tid共用了共用了10天后逐渐减量。

美托洛尔逐天后逐渐减量。

美托洛尔逐渐加量至渐加量至50mgbid。

以后室速发作有所减少，频率逐。

以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至渐减慢至140次次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。

分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。

室速在发作后室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700次。

次。

以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mgbid。

患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。

接受室壁瘤切病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。

接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。

除术后服药至今，无室速发作。

关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：

两个治疗的目标：

终止发作终止发作预防发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。

急诊应在急性期预防发作目前基本是靠药物。

急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。

在这个酮，可能需要几小时甚至几天的时间。

在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。

可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和疗的效果。

可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。

血流动力学稳定者可考虑先使用药物。

文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：

反复试用多种药物有以下缺点：

药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形