早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗.ppt

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早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗北京军区总医院消化内科盛剑秋存在诊断部位诊断大小诊断形态诊断性质诊断浸润深度诊断内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤步骤：

存在诊断存在诊断识别病变-判定是否有病变进镜时，尽快插入盲肠，很进镜时，尽快插入盲肠，很容易漏掉病变容易漏掉病变。

退镜时，仔细观察退镜时，仔细观察。

许多病变就是在退镜时发现的。

不论经验多么丰富，也不可不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为能保证漏诊率为0。

存在诊断存在诊断（续）（续）l平坦和凹陷型病变往往平坦和凹陷型病变往往容易漏诊容易漏诊l要点要点:

l色泽色泽（发红发红），血管，无，血管，无出血斑，表面凹凸不平，出血斑，表面凹凸不平，管壁变形管壁变形,隆起的形状隆起的形状等。

等。

部位诊断部位诊断l内镜下发现病变后，必须内镜下发现病变后，必须要正确记录其部位。

要正确记录其部位。

l灌肠造影灌肠造影l在内镜下进行局部点墨在内镜下进行局部点墨（10gL-1无菌墨汁在病变旁无菌墨汁在病变旁2cm或对侧）或对侧）l病变部位置一钛夹病变部位置一钛夹大小诊断大小诊断l操作者判定病变大操作者判定病变大小小-较大的主观差较大的主观差异。

异。

l简易胶圈法简易胶圈法（将破（将破的气球剪切成的气球剪切成6mm直径的圆形）直径的圆形）l活检钳的尺寸活检钳的尺寸形态诊断形态诊断形态诊断形态诊断-病变性质病变性质相关连相关连注意病变：

注意病变：

隆起隆起；圆形圆形/不规则形不规则形；走行是沿横轴分布走行是沿横轴分布/纵行纵行；左右对称；左右对称；有无凹陷有无凹陷等。

等。

仿效早期胃癌的分类：

仿效早期胃癌的分类：

隆起型隆起型（有蒂（有蒂（Ip）亚蒂（亚蒂（Ips）无蒂（无蒂（Is）表面型：

表面型：

表面隆起型表面隆起型（a）表面平坦型表面平坦型（b,b+a）表面凹陷型表面凹陷型（c,c+a）日本早期大肠肿瘤分类日本早期大肠肿瘤分类欧美国家大肠肿瘤分类欧美国家大肠肿瘤分类形态诊断形态诊断（续）（续）大肠肿瘤的形态大肠肿瘤的形态smsm浸润率浸润率隆起型隆起型1.2%1.2%（IpIp,IspIsp,Is,Is，a,a+a,a+depdep，bb）平坦型平坦型28.4%28.4%（c,c+ac,c+a，a+c,s+ca+c,s+c）匍行蔓延生长型匍行蔓延生长型（侧向生长型）（侧向生长型）7.8%7.8%，（laterallyspreadinggrowthlaterallyspreadinggrowth，LSTLST）形态诊断形态诊断（续续）凹陷型早期癌5mm大小即可有sm浸润，11mm以上的病变则多已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌”。

a+c病变目前认为是a病变癌性溃疡形成所致或由于癌肿发展过程中形态破坏。

a病变只要明确有c改变，则绝大多数有sm浸润。

形态诊断形态诊断（续）（续）lLST型病变是指：

病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型（侧方生长型）的大肠肿瘤性病变。

其中又分为颗粒型（包括颗粒均一型和结节混合型）和非颗粒型（包括平坦隆起和假性凹陷型）。

浸润深度浸润深度表面型（平坦型）的肿瘤表面型（平坦型）的肿瘤判定判定浸润深度浸润深度内镜染色内镜染色黏膜下注射黏膜下注射超声内镜超声内镜“非提起征非提起征”阳性阳性阴性阴性smsm深层浸润深层浸润m/m/smsm浅层浸润浅层浸润外科手术外科手术EMREMRn内镜下能否切除的判定方法内镜下能否切除的判定方法n在内镜下快速、简便、准确地判断在内镜下快速、简便、准确地判断内镜下完全切除内镜下完全切除不宜在内镜下切除不宜在内镜下切除“非提起征非提起征”-内镜下判别内镜下判别:

敏感性敏感性特异性较高特异性较高浸润深度浸润深度（续）续）目前目前日本的分类法日本的分类法是是将将smsm层分为层分为33等分等分:

sm1sm1（浸润深度达浸润深度达smsm层的层的上上1/31/3）sm2sm2（浸润深度达浸润深度达smsm层的层的中中1/31/3）；）；sm3sm3（浸润深度达浸润深度达smsm层的层的下下1/31/3）。

）。

分型的目的分型的目的-决定是否进行内镜下治疗。

决定是否进行内镜下治疗。

黏膜层（黏膜层（mm）及及黏黏膜下（膜下（smsm）轻微浸润的病变才有可能进行轻微浸润的病变才有可能进行EMREMR（内镜下黏内镜下黏膜切除膜切除）/EMPREMPR（内镜下分次黏膜切除）。

内镜下分次黏膜切除）。

n“非提起征”阴性阴性n浸润深度限于粘膜浸润深度限于粘膜（mm）层层或粘膜下浅层或粘膜下浅层（sm1sm1）的癌的癌可以可以EMREMR切除切除l“非提起征”阴性阴性l浸润深度限于粘膜下浅层（浸润深度限于粘膜下浅层（sm1sm1）的癌可以的癌可以EMREMR切除切除sm深层浸润（sm2/sm3）-“非提起征”阳性阳性不宜在内镜下切除不宜在内镜下切除-外科手术外科手术性质诊断性质诊断肿瘤分为：

肿瘤分为：

上皮性/非上皮性肿瘤上皮性肿瘤包上皮性肿瘤包括：

腺瘤括：

腺瘤/癌癌以往的诊断步骤以往的诊断步骤活检活检-病理结果病理结果-治疗方案治疗方案活检存在以下问题活检存在以下问题:

？

性质诊断性质诊断（续）（续）内镜下内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取取活检后可导致播散或转移；活检后可导致播散或转移；原本可以经内镜下切除的病变，原本可以经内镜下切除的病变，由于由于活检导致活检导致黏膜下层纤维化形成，黏膜下层纤维化形成，影响影响EMREMR切除切除（非提起非提起非提起非提起征征征征+）；）；合并腺瘤时，即使有合并腺瘤时，即使有smsm癌，由于癌，由于取材部位不同取材部位不同有可能取不到恶性组织有可能取不到恶性组织，因而，因而误诊为良性肿瘤误诊为良性肿瘤。

提倡提倡“完全活检完全活检”：

病变性质不明确病变性质不明确特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检。

病变病变染色染色放大内镜观察放大内镜观察初步判定病变性质、范围，浸润深度初步判定病变性质、范围，浸润深度“完全活检完全活检”性质诊断性质诊断（续）（续）“完全活检完全活检”-”-概念概念将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMREMR），兼诊断、兼诊断、治疗双重作用的活检治疗双重作用的活检。

避免了局部活检而造成的漏诊避免了局部活检而造成的漏诊，特别是，特别是腺瘤内癌腺瘤内癌的病变，的病变，早期癌病变早期癌病变-“-“完全活检完全活检”还可将病变全部切除。

还可将病变全部切除。

病理检查证实切除断端无肿瘤细胞病理检查证实切除断端无肿瘤细胞-肿瘤已被完全切除肿瘤已被完全切除平坦型息肉完全活检举例性质诊断性质诊断（续）（续）应用应用放大内镜，黏膜染色后观察隐窝形态放大内镜，黏膜染色后观察隐窝形态（pitpatternpitpattern）的研究表明，的研究表明，内镜下隐窝结构内镜下隐窝结构的改变与病理组织学诊断所见基本相符的改变与病理组织学诊断所见基本相符。

内镜下的染色放大技术内镜下的染色放大技术常用染液常用染液复方碘溶液复方碘溶液Lugolssolution1.0%.0%亚甲蓝亚甲蓝05%0.7%甲苯胺蓝甲苯胺蓝toluidinebluemethyleneblue2%靛胭脂靛胭脂indigocarmine0.2圆形、正常粘膜腺管开口圆形、正常粘膜腺管开口星芒或乳头状、增生星芒或乳头状、增生性病变性病变管状，比正常开口大管状，比正常开口大腺瘤性改变腺瘤性改变管状或点状，比正常开口小管状或点状，比正常开口小多为多为IICIIC的凹陷性改变的凹陷性改变,病理异病理异性增生性增生分支或脑回状，绒毛管状腺瘤分支或脑回状，绒毛管状腺瘤腺管开口消失，癌变腺管开口消失，癌变性质诊断（续）激光诱发荧光激光诱发荧光对病变组织的性质进行判定，并在其在其引导下进行活检引导下进行活检。

该法既提高了病变检出率亦降低了盲目活检率，对于大肠癌早期早期诊断具有实用价值诊断具有实用价值。

随访随访/是否追加手术的判定方法是否追加手术的判定方法肉眼确认息肉组织均被切除肉眼确认息肉组织均被切除回收切除的息肉回收切除的息肉切除息肉时切除息肉时在在蒂的最底部切断蒂的最底部切断（病理判定病变边缘是否有残余病理判定病变边缘是否有残余）确切的病理结果确切的病理结果是否追加手术是否追加手术随访随访/是否追加手术的判定方法是否追加手术的判定方法详细准确地记录其解剖学位置详细准确地记录其解剖学位置1.1.“点墨法点墨法”定位定位点墨的目的：

点墨的目的：

随访观察随访观察-对侧对侧/附近附近追加手术定位追加手术定位-围绕病变围绕病变多点注射多点注射（在浆膜层易见到在浆膜层易见到）2.2.局部放置金属钛夹局部放置金属钛夹11枚枚透视下一目了然透视下一目了然术中一触即知术中一触即知随访随访/是否追加手术的判定方法是否追加手术的判定方法只只要要切切除除的的标标本本病病理理检检查查证证实实为为癌癌且且具具备备以以下下情情况况则要则要追加手术追加手术切除：

切除：

l无蒂息肉癌变无蒂息肉癌变l浸润范围延至切缘浸润范围延至切缘l淋巴管受累淋巴管受累l低分化癌低分化癌内镜下早期微创治疗内镜下早期微创治疗隆起型息肉的治疗隆起型息肉的治疗LSTLST型（型（侧方生长型）l病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型的大肠肿瘤性病变。

扁平型息肉的治疗扁平型息肉的治疗超声内镜在结直肠内的应用超声内镜在结直肠内的应用直肠早期癌，浸润粘膜下层直肠癌，浸润肠壁全层，伴周围淋巴结转移距肛门4cm直肠内3cm大小的肿瘤，浸润直肠壁全层，病理：

中分化腺癌同一病人，经一个月放疗后，肿瘤缩小为一浅溃疡，EUS：

肿瘤明显缩小，局限，行Miles手术窄带成像结肠腺肿瘤结肠腺肿瘤传统传统NBIDatacourtesyofDatacourtesyofDr.Sano,NationalCancerCenterEastHospitalDr.Sano,NationalCancerCenterEastHospital结肠腺肿瘤结肠腺肿瘤利用放大肠镜利用放大肠镜染色染色DatacourtesyofDatacourtesyofDr.SanoDr.Sano，NationalCancerCenterEastHospitalNationalCancerCenterEastHospital传统传统NBI共聚焦激光共聚焦激光显微内微内镜检查l共共聚聚焦焦激激光光显微微内内镜检查是是一一项新新技技术，在在行行结肠镜检查时对黏黏膜膜活活细胞胞进行行表表面面下下成成像像,共共聚聚焦焦激激光光显微微镜整整合合于于传统电子子内内镜之之上上,可可同同时行行电子子内内镜和和共共聚聚焦焦显微微镜检查,共共聚聚焦焦激激光光内内镜有有助助于于预测结肠病病理理学学诊断断，提高局限性病提高局限性病变监测的准确率。

的准确率。

l应用用荧光素光素钠共聚焦激光内共聚焦激光内镜检查可以在体可以在体内分析内分析结肠黏膜的黏膜的细胞胞结构构结缔组织和血和血细胞。

胞。

A结肠隐窝呈规则的圆形“杯状细胞内可见黑色黏蛋白B相应组织学标本示上皮层细胞核1杯状细胞,2隐窝腔,3间质,4细胞核图3正常直肠黏膜的共聚焦激光显微内镜检查A电子内子内镜检查示大型息肉示大型息肉,B:

共聚焦激光共聚焦激光显微内微内镜检查示示:

管状管状隐窝“杯状杯状细胞数量减少胞数量减少”细胞胞间连接消失接消失CC相相应组织学学标本本:

1:

1上皮内瘤上皮内瘤样变区域的分支状区域的分支状隐窝结构构,2杯状杯状细胞数量减少胞数量减少,3细胞胞间连接消失接消失,4,4形形态正常的正常的隐窝图5高度上皮内瘤高度上皮内瘤样变腺瘤腺瘤A共聚焦激光显微内镜检查示细胞结构不规则“杯状细胞全部消失,B相应组织学标本.图6结直肠癌A乙状结肠亚甲蓝活体染色后可见异常隐窝灶和典型的星形隐窝开口,B共聚焦成像示形态规则的隐窝融合.图4异常隐窝灶存在诊断存在诊断部位诊断部位诊断大小诊断大小诊断形态诊断形态诊断性质诊断性质诊断浸润深度诊断浸润深度诊断内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步