急性哮喘发作的病情评估和规范化治疗流程.ppt

急性哮喘发作的病情评估和规范化治疗流程.ppt

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20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作的病情评估及治疗流程哮喘病人哮喘病人正常人正常人气管镜下的哮喘本质：

气管镜下的哮喘本质：

气道炎症气道炎症哮喘哮喘的病理生理的病理生理q由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病q导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状或咳嗽等症状q常在夜间和（或）清晨发作常在夜间和（或）清晨发作q通常具有出现广泛的可逆性气流受限通常具有出现广泛的可逆性气流受限q多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义q气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重进行性加重q常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征2002GINA20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘发作的诱因哮喘发作的诱因q季节季节q环境环境q接触过敏原接触过敏原q饮食饮食q职业职业q精神因素精神因素q心理因素心理因素q运动运动q药物药物q发病史发病史q家族史家族史q呼吸道感染呼吸道感染q局部慢性病灶局部慢性病灶图图1.1.无哮喘者的支气管黏膜无哮喘者的支气管黏膜（图图A）A）轻度哮喘患者支气管黏膜轻度哮喘患者支气管黏膜（图图B）B）（苏木精伊红染色苏木精伊红染色,x40）.,x40）.无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底膜下不增厚；并且也无细胞浸润。

膜下不增厚；并且也无细胞浸润。

而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜下增厚；并且有细胞浸润下增厚；并且有细胞浸润.图片来自图片来自NizarN.Jarjour,M.D.,NizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.UniversityofWisconsin.哮喘哮喘的病理生理的病理生理q气道慢性炎症气道慢性炎症q气道高反应性气道高反应性q气道阻塞可逆性气道阻塞可逆性q气道重构气道重构嗜中性细胞嗜中性细胞T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞抗原抗原巨噬细胞巨噬细胞肥大细胞肥大细胞.感觉神经感觉神经传导神经传导神经上皮脱落上皮脱落上皮下纤维化上皮下纤维化平滑肌粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗漏血浆渗漏轻度稳定的哮喘轻度稳定的哮喘极早期变化：

极早期变化：

q存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和细胞和激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。

激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。

q调节性细胞因子调节性细胞因子IL-4和和IL-5的产生和释放是变应的产生和释放是变应性哮喘的特征性哮喘的特征。

致死性哮喘致死性哮喘特征：

特征：

q气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。

滑肌质量增大。

哮喘猝死：

哮喘猝死：

q最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。

性粒细胞多。

q最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而中性粒细胞不常找到。

而中性粒细胞不常找到。

图2-4.来源于哮喘患者尸检的肺组织图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。

整个标本广泛存在由粘液栓引起的气道阻塞。

（图片来自WebbWaringInstitute,Denver,CO.）左侧:

正常情况下肺组织结构清晰.右侧:

在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13引起的粘液生成增多及气道收缩左图片来自Warnock,etal.实用胸腔疾病病理学,1996;右图片来自MarthaWarnock症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌水肿水肿血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔症症状状致致敏敏作作用用气气道道重重构构慢慢性性气气道道炎炎症症哮喘的自然病史哮喘的自然病史20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站激发因子、气道高反应性与哮喘症状激发因子、气道高反应性与哮喘症状序贯激发因子激发因子气道炎症气道炎症BHR可变性气道堵塞可变性气道堵塞症状分离旁路激发因子激发因子气道炎症气道炎症BHR症状症状可变性气道堵塞可变性气道堵塞平行激发因子激发因子激发因子激发因子气道炎症气道炎症BHR气道上皮气道上皮可变性可变性损伤损伤气道堵塞气道堵塞症状慢慢性性炎炎症症结结构构改改变变急性炎症急性炎症激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘的分期标准哮喘的分期标准q急性发作期急性发作期q慢性持续期慢性持续期q稳定期稳定期哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10mmHg可有，可有，1025mmHg常有，常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100L/min或作用时间或作用时间2hPaO2（吸空气吸空气,mmHg）正常正常6060PaCO2（mmHg）454545SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低可疑哮喘诊断程序可疑哮喘诊断程序1.病史病史,X-Ray2.气道反应性（气道反应性（PC/PD20-FEV1）3.支气管扩张剂试验（支气管扩张剂试验（FEV1%）4.最大呼气流量及其变异率（最大呼气流量及其变异率（PEF）5.诱导痰诱导痰Eos计数计数6.血血ECP及及Eos测定测定7.试验性治疗：

包括试验性治疗：

包括强的松强的松2周周哮喘的诊断

（一）哮喘的诊断

（一）儿童及成人哮喘诊断标准：

儿童及成人哮喘诊断标准：

1.1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。

动等有关。

2.2.发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

呼气相延长。

3.3.上述症状可自行缓解或经治疗缓解。

上述症状可自行缓解或经治疗缓解。

4.4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：

试验阳性：

11）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；22）支气管）支气管扩张试验阳性；扩张试验阳性；33）PEFPEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率2020。

5.5.除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。

除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。

哮喘的诊断

（二）哮喘的诊断

（二）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准诊断标准

（1）：

1.1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于11月，常在夜间和月，常在夜间和（或或）清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效素治疗无效2.2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断哮喘的诊断

（二）哮喘的诊断

（二）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准诊断标准

（2）：

4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽支气管哮喘支气管哮喘诊断流程图诊断流程图郑劲平。

见：

沈华浩郑劲平。

见：

沈华浩主编主编哮喘手册哮喘手册2004，人民卫生出版社，人民卫生出版社哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估q哮喘急性发作是：

哮喘急性发作是：

1.1.指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生2.2.常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征3.3.常因接触变应原或治疗不当所致常因接触变应原或治疗不当所致q哮喘急性发作程度轻重不一哮喘急性发作程度轻重不一：

1.1.病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时或数天内出现2.2.偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命。

哮喘急性发作时病情严重程度的分级（哮喘急性发作时病情严重程度的分级

（1）临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10mmHg可有，可有，1025mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80%PaO2（吸空气吸空气,mmHg）正常正常60PaCO2（mmHg）4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195PH哮喘急性发作时病情严重程度的分级（哮喘急性发作时病情严重程度的分级

（2）临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频