抗菌药物神内-魁.ppt

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神经内科抗菌药物的合理应用神经内科抗菌药物的合理应用临床药师：

魁学梅临床药师：

魁学梅2013-12-11临床药师小讲课临床药师小讲课主要内容主要内容u1.抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识u2.抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用u3.案例分析案例分析u1.抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识抗菌药抗菌药细细菌菌人人体体耐药性耐药性药效学药效学感染感染抗感染（免疫）抗感染（免疫）不良反应不良反应药动学药动学抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学（PK）与药效动力学（与药效动力学（PD）是决定三要）是决定三要素相互关系的重要依据。

素相互关系的重要依据。

抗菌药、细菌、人体相关示意图抗菌药、细菌、人体相关示意图n是否需要使用抗菌药物？

是否需要使用抗菌药物？

n选择什么药物？

选择什么药物？

病原体及其耐药情况病原体及其耐药情况患者患者病情病情药物药物n用法、用量用法、用量n疗效判断及应对疗效判断及应对抗菌药物应用的基本思路抗菌药物应用的基本思路n（11）从抗菌作用考虑，）从抗菌作用考虑，对致病菌具独特的抗菌对致病菌具独特的抗菌活性活性，而不是有作用，但不强。

，而不是有作用，但不强。

n（22）从抗菌药的药动学考虑，）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可在感染部位可达较高的有效药物浓度。

达较高的有效药物浓度。

n（33）从患者的生理、病理状态考虑，选用不）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。

良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。

抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药治疗失败的主要原因抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因病人相关原因n依从性差依从性差n免疫功能下降免疫功能下降n病灶病灶n非感染（误诊）非感染（误诊）n基础疾病基础疾病药物原因药物原因n选择药物不当选择药物不当n不适当给药途径不适当给药途径n给药剂量不当给药剂量不当n药物失活药物失活微生物相关的原因微生物相关的原因n病原菌确立错误病原菌确立错误n治疗中出现耐药治疗中出现耐药抗菌药物的抗菌药物的PK/PD分类分类时间依赖性时间依赖性杀杀菌菌率率在在低低倍倍MIC时时即即已已饱饱和和（通通常常45MIC），在在此此浓浓度度以以上上杀杀菌菌速速度度及及强强度度不不再再增增加加。

主主要要参参数数为为TimeMIC。

浓度依赖性浓度依赖性浓浓度度与与杀杀菌菌活活性性正正相相关关，随随着着药药物物血血药药浓浓度度的的增增高高，杀杀菌菌效效果果增增加加。

主主要要参参数数为为AUC0-24/MIC或或Cmax/MIC。

药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICTMICPAE（mg/L）时间时间（h）主要抗菌药物主要抗菌药物n-内酰胺类内酰胺类n氨基糖苷类氨基糖苷类n大环内酯类大环内酯类n喹诺酮类喹诺酮类n四环素类四环素类n糖肽类糖肽类n林可霉素类林可霉素类n磺胺类磺胺类n氯霉素类氯霉素类n硝基咪唑类硝基咪唑类-内酰胺类内酰胺类n青霉素类青霉素类n头孢菌素类头孢菌素类n碳青霉烯类碳青霉烯类n-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n其他其他青霉素青霉素类类v主要作用主要作用GG+球菌球菌青霉素青霉素G,G,苄星青霉素苄星青霉素,青霉素青霉素VVv耐青霉素酶耐青霉素酶甲氧西林甲氧西林,苯唑西林苯唑西林,萘夫西林萘夫西林氯唑西林氯唑西林,邻氯西林邻氯西林v广谱青霉素广谱青霉素氨苄西林氨苄西林,阿莫西林阿莫西林v抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素羧苄西林羧苄西林,替卡西林替卡西林,哌拉西林哌拉西林,阿洛西林阿洛西林,美洛西林美洛西林v主要作用主要作用G-G-菌菌美西林美西林头孢菌素头孢菌素类类v代代头孢噻吩头孢噻吩,头孢唑啉头孢唑啉,头孢拉定头孢拉定,头孢硫脒头孢硫脒口服：

口服：

头孢氨苄头孢氨苄,头孢羟氨苄头孢羟氨苄,头孢拉定头孢拉定v代代头孢呋辛，头孢孟多头孢呋辛，头孢孟多,头孢替安头孢替安口服口服：

头孢呋辛酯：

头孢呋辛酯,头孢替安酯头孢替安酯,头孢克洛头孢克洛,头孢丙烯头孢丙烯v代代头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松,头孢他啶头孢他啶,头孢哌酮头孢哌酮,头孢唑肟头孢唑肟,头孢克肟头孢克肟,头孢地秦头孢地秦口服口服：

头孢地尼：

头孢地尼,头孢布烯头孢布烯,头孢他美酯头孢他美酯,头孢特仑酯头孢特仑酯,头孢泊肟脂头孢泊肟脂v代代头孢吡肟头孢吡肟,头孢匹罗头孢匹罗各代头孢菌素的抗菌谱比较各代头孢菌素的抗菌谱比较抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌抗革兰阴性菌一代一代+二代二代+三代三代+四代四代+第三代头孢主要品种比较第三代头孢主要品种比较药名名肠杆菌科杆菌科绿脓杆菌杆菌酶排泄途径排泄途径其他其他头孢头孢噻肟肟+稳定定肾体内代体内代谢头孢唑唑肟+稳定定肾头孢哌酮+不不稳定定胆胆肾影响凝血功能，影响凝血功能，难透血透血脑屏障屏障头孢曲松曲松+稳定定胆胆肾易透入易透入脑脊液，脊液，半衰期半衰期长头孢他他啶+稳定定肾可用于免疫缺陷可用于免疫缺陷者感染者感染肠肠球球菌菌属属肠肠杆杆菌菌科科绿绿脓脓杆杆菌菌厌厌氧氧菌菌中中枢枢毒毒性性肝肝损损害害肾肾损损害害其其他他亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁+肾功能不全、及有癫痫病史肾功能不全、及有癫痫病史更易引起中枢神经毒性反应。

更易引起中枢神经毒性反应。

美罗培南美罗培南+不良反应少，癫痫发生率较不良反应少，癫痫发生率较亚胺培南低，有一定的亚胺培南低，有一定的PAE厄他培南厄他培南+-+-社区获得性混合病原菌感染社区获得性混合病原菌感染患者的起始治疗患者的起始治疗;对假单胞菌对假单胞菌属活性较差属活性较差;t1/2长；非肝长；非肝脏代谢，药物相互作用少脏代谢，药物相互作用少碳青霉烯类碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂v克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸v舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦v他唑巴坦他唑巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦细菌菌氨氨苄西林西林-舒舒巴坦巴坦阿莫西林阿莫西林-克克拉拉维酸酸替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸头孢哌酮-舒舒巴坦巴坦哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦肠杆菌科杆菌科细菌菌+铜绿假假单孢菌等菌等-+不不动杆菌杆菌+-+嗜麦芽食嗜麦芽食单孢菌菌-+-肠球菌球菌+-+中枢感染中枢感染+-+其他其他n头霉素类：

头孢西丁、头孢美唑头霉素类：

头孢西丁、头孢美唑n单酰胺类：

氨曲南单酰胺类：

氨曲南氨基糖苷类n

（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如假单胞菌无作用者，如链霉素链霉素、卡那霉素、核糖霉素。

其中链霉、卡那霉素、核糖霉素。

其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。

作用。

n

（2）对肠杆菌科细菌和）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、奈替米星、阿米卡星阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

、异帕米星、小诺米星、依替米星。

n所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。

差。

适应症n中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。

中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。

n中、重度铜绿假单胞菌感染。

治疗此类感染常需与中、重度铜绿假单胞菌感染。

治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素内酰胺类或其他抗生素联合应用。

联合应用。

n严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非非首选首选）。

n链霉素可用于结核病联合疗法。

链霉素可用于结核病联合疗法。

大环内酯类n1抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。

对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。

n2对对支原体、衣原体及军团菌支原体、衣原体及军团菌等非典型病原等非典型病原体具良好作用为其一大特点。

体具良好作用为其一大特点。

n3可经消化道吸收。

组织分布广泛，但不能可经消化道吸收。

组织分布广泛，但不能通过血脑屏障。

通过血脑屏障。

红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素霉素抗革抗革兰阳性菌阳性菌+抗革抗革兰阴性球菌阴性球菌+抗流感杆菌抗流感杆菌+抗抗厌氧菌氧菌+抗抗军团菌菌+抗衣原体抗衣原体+抗肺炎支原体抗肺炎支原体+抗溶抗溶脲脲原体原体+口服吸收口服吸收少少一般一般较好好完全完全喹诺酮类喹诺酮类n抗菌谱广：

抗菌谱广：

G+、G-、不典型病原体、不典型病原体、厌氧菌厌氧菌；n组织浓度高；组织浓度高；n左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用度好，可静脉度好，可静脉-口服序贯给药；口服序贯给药；n大肠埃希菌耐药严重；大肠埃希菌耐药严重；n18岁以下不宜，岁以下不宜，CNS不良反应，对血糖的影响。

不良反应，对血糖的影响。

u2.抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物与血脑屏障抗菌药物与血脑屏障n能通过正常血脑屏障：

能通过正常血脑屏障：

氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑、甲硝唑氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑、甲硝唑n大剂量时能部分通过或脑膜炎时能通过血脑屏障：

大剂量时能部分通过或脑膜炎时能通过血脑屏障：

青霉素类（氨苄西林、青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、头孢菌素类（头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、头孢菌素类（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美罗培南、庆头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、磷霉素、环丙沙星、加替沙大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、磷霉素、环丙沙星、加替沙星、伏立康唑、氟康唑星、伏立康唑、氟康唑n不能通过血脑屏障：

不能通过血脑屏障：

部分氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素部分氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类、克林霉素类、克林霉素抗菌药物的神经毒性抗菌药物的神经毒性头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类可引起精神障碍。

头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类可引起精神障碍。

青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病。

头孢菌素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类碳青霉烯类、喹诺酮类、硝基咪唑类、单酰胺菌素类、硝基咪唑类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。

可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。

氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、黏菌素类、林可霉素类可加氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、黏菌素类、林可霉素类可加重肌无力。

重肌无力。

神经疾病并发感染时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经神经疾病并发感染时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生。

毒性不良反应发生。

内科抗菌药物预防性应用的基本原则内科抗菌药物预防性应用的基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者