抗菌药物新版.ppt

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抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用广东省人民医院呼吸科广东省人民医院呼吸科陈正贤陈正贤进展w抗感染药物是长生不老药。

w经验治疗得到肯定。

w“经验”来源于流行病学的研究。

w很多新理论的产生：

短程治疗；重锤猛击；降阶梯；策略性换药等抗感染治疗的现状20世纪40年代抗生素问世,开创抗感染新纪元；（因感染死亡人数由因感染死亡人数由60%60%降至降至10%）10%）半个世纪后的今天，抗感染治疗没有越来越简单而是恰恰相反；（抗抗生生素素的的过过度度使使用用和和滥滥用用，细细菌菌耐耐药药越越来来越越严严重重和和普普遍遍）人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战。

抗感染治疗的现状抗感染治疗的现状随着现代医学的发展随着现代医学的发展,特别是特别是8080年代后期以来年代后期以来,大大量抗菌药物的不断问世和广泛应用量抗菌药物的不断问世和广泛应用,使得临床感染使得临床感染类型类型,病原微生物的种类及细菌的耐药性发生了病原微生物的种类及细菌的耐药性发生了重重大大变化。

以往很少引起感染的条件致病菌和非致病变化。

以往很少引起感染的条件致病菌和非致病菌如绿脓杆菌及其它假单胞菌属（如嗜麦芽窄食单菌如绿脓杆菌及其它假单胞菌属（如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克氏菌）、不动杆菌、阴沟肠杆菌、胞菌、洋葱伯克氏菌）、不动杆菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌近年来显著增加粪肠球菌近年来显著增加;同时原先对临床常用抗同时原先对临床常用抗生素较敏感的一些致病菌和条件致病菌生素较敏感的一些致病菌和条件致病菌,正以惊人正以惊人的速度成为治疗棘手的耐药菌株。

的速度成为治疗棘手的耐药菌株。

抗感染治疗的现状抗感染治疗的现状另一方面另一方面,为了对付各种耐药菌的感染为了对付各种耐药菌的感染,抗菌抗菌药物的新品种也正以空前的速度不断开发和药物的新品种也正以空前的速度不断开发和应用应用,投入市场的抗菌药物以超过投入市场的抗菌药物以超过100100种。

其种。

其中我国目前常用中我国目前常用（包括国产与进口包括国产与进口）的药物估的药物估计达计达5050种之多。

复杂的感染病症与病原菌种种之多。

复杂的感染病症与病原菌种类、不断加重的耐药性和为数众多的可选择类、不断加重的耐药性和为数众多的可选择的药品的药品,使临床医师合理、正确选用抗菌药物使临床医师合理、正确选用抗菌药物变得越来越困难。

变得越来越困难。

控制耐药的两大目标控制耐药的两大目标w预防耐药菌的发生预防耐药菌的发生w减少已存在的耐药减少已存在的耐药抗生素监管两大策略抗生素监管两大策略w限制不合理用药限制不合理用药w优化抗生素治疗优化抗生素治疗正确合理应用抗菌药正确合理应用抗菌药物，控制细菌耐药增长物，控制细菌耐药增长不合理使用抗菌药物的情况不合理使用抗菌药物的情况w选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物w剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药w用于无细菌并发症的病毒感染w病原体产生耐药后继续用药w产生耐药菌二重感染时未改用其它药物不合理使用抗菌药物的情况不合理使用抗菌药物的情况w给药途径不正确w发生严重毒性或过敏反应时继续用药w应用不恰当的药物组合w过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理w无指征或指征不强的预防用药。

正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案。

尽早获取病原学诊断，以药敏结果选择最敏感的抗菌药物，应在使用抗菌药物之前送细菌培养。

在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。

正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物w以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素;但应注意但应注意致病菌是否为单一的;培养物取材的可靠性;应结合临床综合判断正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物经验性治疗的药物选择经验性治疗的药物选择是社区获得性感染、还是医院内感染;是免疫功能正常、还是免疫功能低下者；根据患者的年龄、是否有基础病及感染部位；根据本地区和本医院的致病菌及药敏试验情况；结合临床经验估计是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感染。

正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物抗菌药物的分类抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类-内酰胺类-单环菌素类抗生素-氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药-利福霉素类糖肽类合成抗细菌药-喹诺酮类合成抗菌药-合成真菌药-氟康唑青霉素类抗生素青霉素类抗生素青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶产酶肠球菌大肠流感绿脓沙雷G+菌G+菌沙志贺奇不动杆菌青霉素G+耐酶青+氨苄青+脲基青+一内酰胺一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂一内酰胺一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂w氨苄西林/舒巴坦优立新w阿莫西林/克拉維酸安美汀w替卡西林/克拉維酸特美汀w頭孢派酮/舒巴坦舒譜深w派拉西林/他唑巴坦特治星头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成的抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少见等优点，根据抗菌谱对酶的稳定程度不同和对革兰氏阴性杆菌抗菌活性的不同，头孢菌素可分为三代。

临临床床上上常常有有错错误误的的概概念念，三三代代头头孢孢菌菌素素一一代代比比一一代强，其实三代之间各有特点，决不可简单而论代强，其实三代之间各有特点，决不可简单而论。

各代头孢菌素作用比较各代头孢菌素作用比较第一代第二代第三代G+菌十十十十十十G-菌十十十十十十绿脓杆菌一一十/十十厌氧菌一十肠球菌一一一酶稳定性一十十十透过血脑屏障一十肾毒性十十十第四代头孢菌素第四代头孢菌素化学结构与三代头孢菌素不同,三位碳原子上含四价氮离子,产生三个特点:

对细菌的细胞膜渗透更快、更强与染色体介导的型酶亲和力降低与PBP结合力更强主要品种由头孢吡肟和头孢匹罗头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素头霉烯类抗生素头霉烯类抗生素w一代头霉素Cw二代头孢西叮、头孢美唑、头孢替坦w三代头孢拉宗、头孢眯诺、拉氧头孢氟氧头孢单环菌素类抗生素的共同特征单环菌素类抗生素的共同特征w对G-需氧菌有强大的抗菌作用，抗绿脓杆菌的活性优于头孢哌酮，略低于头孢他啶；w对G+需氧菌几乎无作用；w抗厌氧菌活性微弱；w对-内酰胺酶稳定。

碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素肾肽霉抑制剂复方名称亚胺培南西司他丁（1：

1）Tienem帕尼培南倍他咪隆（1：

1）Carbenim美罗培南对肾去氢肽酶-1稳定Meopenem必安培南对肾去氢肽酶-1稳定碳青霉烯类抗生素的特点亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁w抗菌谱极广，抗菌活性极强，对G+菌、G菌、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性；w对-内酰胺酶极稳定，是目前治疗产超广谱-内酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素；w有一定的肾毒性和中枢神经毒性；w由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调；w对嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌耐药；碳青霉烯类抗生素的特点美罗培南美罗培南w抗菌谱与亚胺培南相似，对酶极稳定，对葡萄球菌和肠球菌作用略弱于亚胺培南；对肠杆菌科、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强；w对人去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用w能透过血脑屏障可用于治疗脑膜炎w对部分分枝杆菌敏感。

新碳青霉烯类抗生素新碳青霉烯类抗生素药药物物特特点点E1010（ER-35786）对对MRSA优于亚胺培南和美罗培南，优于亚胺培南和美罗培南，对对ESLBs菌活性与亚胺培南相同，菌活性与亚胺培南相同，对绿脓杆菌是该类药物中最强者对绿脓杆菌是该类药物中最强者L084口服剂型。

体内活性比体外更强口服剂型。

体内活性比体外更强Men-10700口服口服静脉剂型，对多种耐药静脉剂型，对多种耐药G杆杆菌有高度活性菌有高度活性比洛培南比洛培南（Biapenem）抗抗G菌较亚胺培南稍强，抗菌较亚胺培南稍强，抗G菌菌和厌氧菌较强和厌氧菌较强大环内脂类抗生素特点大环内脂类抗生素特点w为抑菌剂，不适合治疗严重感染；w碱性环境中抗菌活性强；w对胃酸不稳定；w组织浓度高于血浓度；w主要经胆汁排泄，不透血脑屏障；w相对毒性低，变态反应发生少；w不同品种之间有交叉耐药。

大环内脂类抗生素抗菌谱大环内脂类抗生素抗菌谱w需氧G+球菌和G-球菌；w厌氧球菌；w军团菌；w幽门罗杆菌和弯曲菌；w支原体和衣原体大环内脂类抗生素的临床应用大环内脂类抗生素的临床应用w大环内之类抗生素主要应用于社区获得性呼吸道感染（RTI）病人的治疗，与其他抗菌药物联合可用于重症社区获得性肺炎（CAP）的治疗。

美国感染病学会及我国呼吸病学会均把大环内脂类抗生素作为CAP的首选治疗药物。

大环内脂类抗生素的分类大环内脂类抗生素的分类新大环内脂类抗生素特点新大环内脂类抗生素特点w药代动力学的改善药代动力学的改善延长了半衰期，减少了每日投药次数；对酸的稳定性增强，减少了药在胃内破坏，更易于吸收，提高了药物口服生物利用度，从而提高了临床疗效。

w胃肠不良反应发生明显减低w拓宽了抗菌谱新大环内酯类抗生素与红霉素的药代动力学比较新大环内酯类抗生素与红霉素的药代动力学比较新大环内脂类抗生素特点新大环内脂类抗生素特点拓宽了抗菌谱w对嗜肺军团菌、空肠弯曲菌、幽门罗杆菌、支原体、衣原体及细菌的L型的抗菌活性较红霉素显著提高；w对嗜血流感杆菌的抗菌活性也有一定的提高；增加了对分支杆菌的作用，如耐药的结核菌、鸟分支杆菌、勘萨分支杆菌和耻垢分支杆菌；w此外尚发现对弓形体、立克次体、微小隐孢子虫、志贺氏菌、伤寒杆菌、猫抓病等有一定的疗效氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用w氨基糖苷类抗生素具有水溶性好、性质稳定、抗菌谱广、抗菌杀菌能力强、吸收排泄良好，与-内酰胺类联合有协同作用等特点自问世以来一直是临床上重要的抗感染药物，尤其是作为治疗革兰氏阴性菌感染和结核病是不可缺少的药物。

由于此类抗生素存在不同程度的耳、肾毒副作用，以及长期使用所出现的耐药情况，使人们不断致力于研制一些对酶稳定、对产酶菌、耐药菌具良好抗菌作用、耳、肾毒性较低的氨基糖苷类新品种。

氨基氨基苷苷类抗生素的分类及临床评价类抗生素的分类及临床评价氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用w用于敏感需氧革兰氏阴性杆菌所至的全身感染；w联合其他抗菌药物治疗尚未查明的严重感染，最常与-内酰胺类抗生素联合使用；w与抗绿脓-内酰胺类抗生素联合应用治疗绿脓杆菌感染；w与青霉素类、万古霉素联合应用治疗肠球菌属的感染（心内膜炎）w与其他药物联合用于治疗产ESBLs菌的治疗；w用于某些机会感染的治疗，如嗜麦芽窄食单胞菌感染。

氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用氨基糖苷类抗生素一般不单独应用治疗严重感染，氨基糖苷类抗生素一般不单独应用治疗严重感染，这是因为这是因为：

w该类药物毒性较大，往往用量不足；w某些情况可能消弱药物的活性，如脓液及渗出物的存在、炎症病灶中缺氧、酸性环境、渗透压较高等；w有核糖核蛋白等白细胞破坏后的降解产物的存在；w药物不易渗入某些部位，如血脑屏障。

氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用氨基糖苷类的用法以每日一次为宜其依据为：

w药物的首次暴露作用药物的首次暴露作用w浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素w具有明显的抗生素后效应（具有明显的抗生素后效应（PAE）w并不增加耳、肾毒性。

并不增加耳、肾毒性。

虽然每日一次给药更为简便，但不适用于某些严重感染患者某些严重感染患者。

喹诺酮类抗菌药的分代喹诺酮类抗菌药的分代（1997年年V.Audriole在在ICAAC中提出的另一种分代方案）中提出的另一种分代方案）氟喹诺酮类的药理特性氟喹诺酮类的药理特性1.1.口服吸收好，生物利用度高;2.蛋白结合率低1430,血半衰期长，大多为37h;3.广谱以G-菌为主，对支原体、衣原体等胞内菌有效;4.体内分布好，多数组织、体液和细胞内药