幼儿园疑似食物中毒案例分析讨论.ppt

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某幼儿园一起食源性疾病暴发案例调查分析与反思惠山区疾控中心综合卫生科2017.6.110/26/2022背景o20XX年11月15日中午XX幼儿园儿童陆续出现发热、腹泻、腹痛、呕吐的病例。

下午报告卫生部门。

o媒体接家长报告进行采访，院方负责人称由于早饭牛奶食用后出现儿童陆续发病。

媒体晚报道：

XX幼儿园发生疑似食物中毒事件，70多个孩子同时出现呕吐、腹泻、高烧等症状。

经过治疗，病情基本得到控制。

10/26/2022当地卫生部门调查处理o医院：

病儿近100人，症状-发热、腹泻、腹痛、呕吐病儿粪常规、血常规，血象：

白细胞升高；医院粪便培养。

o幼儿园：

幼教集团公司11家幼儿园中的一所，共有244名幼童（花名册）、8个班级（托班、小班、中班、大班各2个）。

35名教职工和3名食堂职工（厨师1名，帮厨2名）部分个案调查（医院18人）-儿童太小，记忆不清。

难度大，教师未发病。

一名阿姨发病-食用“牛奶”。

监督检查：

未得到有意义信息。

处理：

病儿治疗，停食堂。

10/26/2022食谱调查10/26/2022幼儿园作息时间调查10/26/2022样品检验o14、15日中午该园学生食物样品5份：

o宫爆鸡丁、莴笋炒胡萝卜、土豆牛肉、家常豆腐、牛奶。

o幼儿园桶装纯净水水样6份。

餐具（砧板、刀、碗）3份，粪便样品9份（病例5份，1份未用药，2名食堂从业人员各2份），餐具3份。

送化验室检测（16日）：

沙门、志贺、变形、金黄色葡萄球菌。

o调查是否完成？

o人群调查？

o分析？

假设？

o依赖于检验？

10/26/2022承诺：

一周后给出结论o18日牛奶中检出变形杆菌：

o（袋装，未开封，是该幼儿园15日早餐奶，生产日期14日,该园o14日早餐奶没有留样。

）其余样品：

阴性o此牛奶公司机械化生产一天同一批号（也就是日期）生产o量为4万袋。

其中供应学生3000袋全部送到学校及幼儿园。

o12家连锁幼儿园都喝此品牌的牛奶。

该早晨7点30左右送o奶车送奶到幼儿园，8点30分早餐前将牛奶放入温水中温热20o分钟左右，9点分发到班级进食。

采样的牛奶没有经过温水浸泡。

o余11家未发生病例。

o15-18日期间：

病儿有反复发作，感觉严重，家长要当地o政府的说法。

幼儿园也要说法。

19日（周六）：

讨论-鉴定-是否能得出结论-变形杆菌o污染的牛奶造成-是，否，可能10/26/2022o回答是否定的o1.暴发的局限性，病人数不清o2.变形杆菌-条件致病菌，达到一定数量才能发病。

（牛奶是在出冷库17小时后检测的结果，11月15日天气比较闷热，20分钟水浴难达到此数量）o3.潜伏期不符合o4.流行病学特征不清o对策：

继续调查10/26/2022补充（深入）调查o（21日）o1.描述流行病学调查o病例定义、搜索：

症状，总人数，病人数o三间分布：

发病时间（流行曲线）、空间（年级o、班级、楼层）、人群特征（师生、性别）o2.分析流行病学调查o对照、队列-暴露因素无法回忆（一周后）o3.幼儿园厨房、厨师o4.采样检测：

复发病人，教职工10/26/2022o医院复发住院病儿：

o首发病例于11月15日凌晨2点出现腹痛、腹泻症状，15-17日，初步搜集病儿64人，住院18人，其发病高峰在16日早晨6点。

o现场勘查：

厨师演示14日午餐加工过程。

10/26/2022“宫爆鸡丁”的加工过程10/26/2022o14日的午餐的可能性大；o15日的牛奶基本可以否定。

o傍晚-政府领导听取情况-无法理解？

检出的不是，未检出的却是。

o晚上：

开展完整的流行病学调查。

o假设：

解释大部分病例10/26/2022o1病例定义o疑似病例：

11月10日至11月21日，该幼儿园儿童、教职工出现腹泻、发热（37.5）、呕吐、腹痛、恶心症状2项及以上者。

?

o可能病例：

2项及以上者，粪、血常规-脓细胞、WBC升高o确诊病例：

疑似病例+大便/肛拭子/呕吐物标本实验室检测致病菌菌属阳性。

o2.病例搜索o1）查阅就诊记录对集中就诊的医院门诊日志；幼儿园缺课缺勤记录；网络直报系统，在全区范围内搜索该幼儿园及该园附近居民中的临床诊断病人。

发动幼儿园老师根据花名册核实儿童发病情况。

o2）访谈幼儿园教师、保育员阿姨、清洁工、食堂工作人员。

收集儿童、教职工的发病情况和日常饮食、饮水、生活情况；医院复发儿童继续粪便培养。

10/26/2022o发病情况（截止11月21日）o共搜索到99例病例（其中1例职工），学生罹患率为40.2%（98/244），教职工罹患率为2.9%（1/35）。

o病例临床特征10/26/2022总体流行曲线10/26/2022o首发病例于11月15日凌晨2点出现腹痛、腹泻症状，病例集中发病在15、16日。

o末例病例发病时间为11月17日凌晨3点。

o一名教职工发病时间为15日9时。

o病例所在的各班级发病时间基本一致。

10/26/202210/26/202210/26/202210/26/202210/26/202210/26/202210/26/202210/26/2022o重点病例调查：

o发病教职工43岁，女，为该园清洁员兼生活阿姨。

自述15日不适，有腹泻3次、发热不适症状，未就医，自服药。

o询问14日饮食，午餐曾经食用过该园给学生提供的午餐中的“宫爆鸡丁”。

幼儿园食堂1名厨师和2名帮厨没有腹泻、发热等不适症状，均食用教职工食谱。

o分析流行病学-暴露因素的联系强度o14日中餐就餐人数为220人，发病病儿14日均在幼儿园就餐。

14日24名缺勤儿童无发病。

o98/220,0/24o15日191人就餐；15日缺勤儿童中有发病。

10/26/2022分析流行病学数据示例10/26/202210/26/202210/26/202210/26/2022o饮食饮水情况调查o该园每班饮水均使用桶装饮用水，教职工与儿童饮水均在各自班级。

班级教职工与儿童饮水一致，教职工除1例外其他未发病，各班级桶装水换水时间不同，但病例发病时间较集中，水源暴露引起的可能行不大。

o幼儿园食堂供应早点、中餐、午点。

所有食物通过所属幼教集团公司联系后由相应单位统一配送，配送食品原材料与其他11家幼儿园相同，12家幼儿园的菜谱一致，其他11个幼儿园均未发生类似事件。

中餐食物都由各自幼儿园对所统一配送的原料进行加工制作。

o12日、13日为周末，14日（周一）幼儿食谱早点：

牛奶、蛋糕；中餐：

宫保鸡丁、莴笋炒胡萝卜、平菇肉丝汤、米饭、梨；午点：

奶香馒头。

该园教职工在园只供应午餐，教职工午餐食物与儿童不同。

10/26/202210/26/2022o23日医院报告：

o20日采集的7例复发病儿粪便样品中5例检出宋内志贺菌。

o立即采集幼儿园教职工、厨师肛拭采样肛拭29份检出幼儿园1例宋内志贺菌。

阳性者是唯一的食堂厨师，是隐性带菌者，近六十岁的老师傅，缺乏无菌概念和无菌操作经验，操作中存在着生熟不分，交叉污染的现象。

存放生食品后的大园盆未严格消毒就将熟食品放于同一容器中，具有致病菌污染食物的机会。

加工好的食物到幼儿食用间隔2-3个小时。

幼儿午餐加工后再加工教职工的午餐，教职工午餐直接出锅分装于餐盘，没有使用幼儿午餐加工时使用的容器。

10/26/202210/26/2022o本次暴发流行病特点：

o

（1）病例集中在该幼儿园儿童。

除1名教职工外其他病例均o为在园儿童，该园所属集团下属其他幼儿园儿童没有发病。

o

（2）临床特征典型。

临床症状以发热63例（64%）与腹泻o50例（51%）为主。

o（3）本次暴发为点源暴露。

菌痢的潜伏期一般1-3天（范围：

o12-96小时），各班级均有病例且发病时间较为集中，结合流o行曲线，通过推算暴露可能发生在11月12、13、14日，而o12、13日是周六、周日，幼儿没有共同暴露的机会，可以推o断暴露为14日在幼儿园的点源暴露。

o（4）疫情主要以食源性传播为主，可疑暴露因素应该是14日o午餐。

幼儿园食堂提供的早点、午餐原料、午点均由总公司配o送，唯一不同的是午餐幼儿园各自加工。

发病者（幼儿、15o日缺勤儿童中、1名职工）均食用午餐，未食午餐者（教职工、o14日缺勤儿童）未发病。

可以推断可疑暴露为14日该园内儿o童中餐食物暴露。

宫爆鸡丁可能性较大。

10/26/2022o（5）卫生学调查表明，厨师是健康带菌者，具备在菜肴加工中细菌污染食品的条件和可能，时间、菜肴温度又提供了细菌繁殖的条件。

因此14日午餐加工过程中存在致病菌污染食物的机会和细菌繁殖的时间。

实验室结果显示厨师携带与病例同型的宋内志贺菌。

o结论为：

一起幼儿园食源性细菌性痢疾暴发（志贺氏菌引起的食源性疾病）。

10/26/2022o反思o1.树立现场流行病学调查第一观念，必须及时和科学有效。

主动，1-2天内完成。

o病例的搜索全貌原因（部分-误导）。

o要排除干扰行政、民事o科学有效-规范开展人群环境因素调查和采样。

o2.边调查边分析边处理-提高现场流调的效率-关键。

o与调查无关的内容不必调查和记录。

现场连续作战。

o描述、分析流行病学尽量一次性解决。

o3.不依赖于检验结果。

采样、检验方法等因素的影响，不管是阴性还是阳性结果，只能作为综合分析时的参考。

分子水平。

o4.访谈的人员应选择受害者与肇事者中关键知晓者和操作者。

（演示方法）10/26/2022o5.处理行政与业务的关系o病例数，病例搜索不等于个案调查，灵活应用o病例定义（可疑病例、可能病例、确证病例）o6.标本和样品采样及时，正确出报告。

o规范采样，检验的方法应按规定的方法进行。

食品的检验方法是GB4789.5，生物标本（呕吐物、洗胃液、血液）、环境样品应按WS287附录A检测）。

o7.调查中不透露信息，可以避免干扰。

o8.污染环节和原因调查对监管具有重要意义。

o9.原因调查与责任调查的关系。

10/26/2022o10.行政处罚客观上起到了对食品安全事故的责任确认，有利于民事赔偿的实施。

o传染病又是食源性疾病，适用传染病防治法？

食品安全法？

o传染病防治法第七十九条规定了传染病防治中有关食品等管理，o本法未规定的，适用其他有关法律、行政法规的规定”。

o食品安全法法律责任中“未进行处置、报告的和毁灭有关证据的o，会受到行政处罚”；依法承担赔偿责任。

o本案例根据“志贺氏菌引起的食源性疾病”的结论，以“该幼儿园生产经营致病性微生物（志贺氏菌）含量超过食品安全标准限量的食品”进行行政处罚。

发出的行政处罚决定书客观上起到了对食品安全事故的责任确认。

诉讼-二审判决。

o丙类：

除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾（乙类）、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

o食源性疾病，指食品中致病因素进入人体引起的感染性、中毒性等疾病，包括食物中毒。

o食品安全事故，指食源性疾病、食品污染等源于食品，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。

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