手外伤的康复.ppt

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手外伤的康复手外伤的康复成都医学院附一院成都医学院附一院康复科康复科钟永强钟永强一、概述1、定义、定义手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大限度的功能，以适应日常生活活动、工作和学习。

手是运动和感觉器官裸露于外界环境，最易遭受损伤发病率约占创伤总数的l/3绝大多数手外伤患者需要手术治疗由于组织损伤及手术等可造成：

肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩手康复是在手外科的诊治基础上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。

手康复作用主要是：

预防及减少肿胀，促进损伤组织的愈合缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳避免关节再损伤感觉过敏部位的脱敏感觉再教育和运动感觉功能的重建2、诊断要点

（1）、症状：

有外伤史，临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形等；

（2）、体征：

手部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬等；（3）、辅助检查：

骨关节损伤需X线摄片检查；肌肉麻痹需要做电生理检查。

二、康复评定

（一）、手的姿势手的休息位：

当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态：

腕关节微背伸约1015并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。

无论在手损伤的诊断上、畸形的矫正时或是肌腱修复手术中，都需要用到。

功能位：

手在这个位置上能够很快地做出不同的动作张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能：

腕背伸约2025；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。

骨折固定和包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将会影响手功能的恢复。

二、一般检查

（一）望诊1、一般情况皮肤营养情况，色泽、纹理瘢痕及瘢痕的类型伤口，红、肿、溃疡及窦道手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变

（二）触诊皮肤的温度、弹性、软组织质地皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环压痛的性质、范围，疼痛缓解情况（三）动诊手部关节活动的检查（主动及被动活动）通过关节活动可以估计关节的情况关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍（四）量诊1、关节活动度的测量主动及被动活动度关节强直或畸形的角度2、肢体周径的测量肌肉萎缩、肿胀程度双侧肢体同一水平的周径3、肢体长度测量远近部位找出两点标志并测量之间的距离4、肢体体积的测量萎缩、肿胀、水肿二、功能评定

（一）关节活动度的测量关节总活动度（关节总活动度（TAMTAM）=掌指关节掌指关节（MP）（MP）近侧指间关节近侧指间关节（PIP）（PIP）远远侧指间关节侧指间关节（DIP）（DIP）主动屈曲角度之和减去主动伸直受限角度之主动屈曲角度之和减去主动伸直受限角度之和。

和。

作为一种肌腱功能的评定的方法，能比较全面的反应手指肌腱功能情况，也可对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。

（二）肌力测试手的握力拇指分别与示、中、环、小指的捏力拇指与示、中指同时的捏力拇指与示指挠侧的侧捏力1握力的检查握力测定仪，也可用捏力计2捏力的检查拇指分别与示、中、环、小指相捏拇指与示、中指同时相捏拇指与示指桡侧的侧捏a拇指分别与示、中、环、小指相捏b拇指与示、中指相捏c拇指与示指桡侧相捏（三）感觉测试1手指触觉、痛觉、温度党和实体觉测定2两点辨别试验手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为23mm中节45mm近节为56mm3Moberg拾物试验木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间闭眼下重复上述动作，并记录时间（四）、肢体体积测量测量时，将肢体浸入容器中一定位置，排出的水从排水口流出，用量杯计算出排水的体积。

此即肢体的体积。

可测量双侧肢体，进行对比。

（五）灵巧性、协调性的测试Jebson手功能测试写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内模仿进食、推放棋子移动大而轻的物体、移动大而重的物品明尼苏达操作等级测试（MRMT）Purdue钉板测试三、康复治疗三、康复治疗一、手部软组织损伤和术后的康复

（一）早期康复治疗早期康复的目的：

控制肿胀预防感染促进损伤组织的正常愈合11控制肿胀控制肿胀

（1）

（1）抬高患肢抬高患肢

（2）

（2）手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使掌指关节和指间关节能主动活动；节，使掌指关节和指间关节能主动活动；（3）（3）冰敷法冰敷法（4）（4）压力治疗压力治疗伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流向心性压迫缠绕向心性压迫缠绕弹力指套，适用于单个手指肿胀弹力指套，适用于单个手指肿胀等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴（5）（5）超短波疗法超短波疗法无热量，对置法，无热量，对置法，10min/10min/次，次，11次次/日，日，1010次一疗程次一疗程（6）（6）主动运动主动运动长期的反复主动牵伸长期的反复主动牵伸肌肉等长收缩和小范围的等张收缩肌肉等长收缩和小范围的等张收缩逐渐增加关节活动度的训练逐渐增加关节活动度的训练下列情况不宜早期主动运动下列情况不宜早期主动运动严重创伤后的严重创伤后的3434天天神经和肌腱修复术后神经和肌腱修复术后33周内周内关节急性炎症关节急性炎症不稳定骨折不稳定骨折手术后需要推迟的抗阻运动手术后需要推迟的抗阻运动22控制伤口感染控制伤口感染

（1）

（1）超短波治疗超短波治疗急性期：

无热量，对置法，急性期：

无热量，对置法，1010分钟分钟/次，次，11次次/日日慢性期：

微热量，对置法，慢性期：

微热量，对置法，10151015分钟分钟/次，次，11次次/日日

（2）

（2）紫外线疗法紫外线疗法早期急性阶段：

早期急性阶段：

中心重叠照射法中心重叠照射法伤口表面用超红斑量伤口表面用超红斑量（2030（2030个生物剂量个生物剂量）伤口周缘皮肤用红斑量伤口周缘皮肤用红斑量（510（510个生物剂量个生物剂量）伤口肉芽增生阶段：

伤口肉芽增生阶段：

小剂量可促进肉芽生长，小剂量可促进肉芽生长，l2l2级红斑量级红斑量

（二）后期康复治疗一般手术，术后2周伤口拆线肌腱和神经修复术后需制动3周左右骨关节损伤需固定46周时间康复重点：

恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗1准备措施消除病人紧张焦虑的心理状态解释治疗的目的、方法和注意事项发挥病人的积极性，主动参与治疗关节主、被动运动前，先进行局部蜡疗石蜡具有热、润滑和可塑性的特点可软化强硬的瘢痕和关节可用局部寒冷疗法22、消除肿胀、消除肿胀33、缓解疼痛、缓解疼痛原发疼痛或急性疼痛：

原发疼痛或急性疼痛：

所有损伤或手术的病人都感受到疼痛所有损伤或手术的病人都感受到疼痛必要时止痛剂治疗，伤后或术后必要时止痛剂治疗，伤后或术后2323周内消除周内消除残留疼痛：

残留疼痛：

损伤或手术后损伤或手术后3434周，病人仍感疼痛周，病人仍感疼痛针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制慢性疼痛：

慢性疼痛：

疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛大约大约55的神经损伤病人感受到灼性神经痛的神经损伤病人感受到灼性神经痛少数发展到反射性交感神经营养不良综合征少数发展到反射性交感神经营养不良综合征（RSD）（RSD）缓解疼痛的方法：

（1）理疗水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度

（2）经皮神经电刺激疗法（TENS）频率较高的电流：

缓解外周神经和急性疼痛频率较低的电流：

缓解中枢神经和慢性疼痛（3）药物4皮肤软组织护理

（1）损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落将患手浸泡温水中并活动数分钟将患手浸泡温水中并活动数分钟擦干手后涂抹含水护肤软膏擦干手后涂抹含水护肤软膏修剪清洁指甲修剪清洁指甲预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥假如水疱已破，则用无菌敷料包扎假如水疱已破，则用无菌敷料包扎

（2）维持良好的局部血液循环寒冷气温下患手需戴手套保暖；寒冷气温下患手需戴手套保暖；可采用冷热水交替可采用冷热水交替疗法；改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张疗法；改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张增加患部的血液增加患部的血液（3）预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩不能主动活动伤手者：

应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手伸展伤手的大小鱼际肌部使手放平被动充分握拳充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节（4）（4）增生性瘢痕处理增生性瘢痕处理超声波疗法：

超声波疗法：

使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有软化作用使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有软化作用音频电疗法：

良好的软化瘢痕、止痒止痛作用音频电疗法：

良好的软化瘢痕、止痒止痛作用蜡疗法：

蜡饼法，蜡疗法：

蜡饼法，3030分钟分钟/次，次，22次次/日日加压治疗法：

等张手套加压治疗法：

等张手套按摩法：

频率慢，手法柔和，不断变换部位按摩法：

频率慢，手法柔和，不断变换部位牵伸瘢痕组织的被动运动：

牵伸瘢痕组织的被动运动：

牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松夹板：

维持肢体位置，预防或矫正畸形夹板：

维持肢体位置，预防或矫正畸形5关节运动恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动维持手关节运动和松动已经僵硬的关节首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么然后有针对性地松动有关的关节评定病人是否具备恢复主动控制关节的肌力

（1）主动运动作用：

促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用作用：

促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织，有助于保持和松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织，有助于保持和增加关节活动范围增加关节活动范围方法：

按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动方法：

按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动尽可能做最大范围的活动尽可能做最大范围的活动鼓励病人尽早开始主动运动鼓励病人尽早开始主动运动肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动主动运动禁忌证：

严重创伤后的34天神经和肌膀修复术后3周关节急性炎症不稳定性骨折手术后需要推迟的抗阻运动

（2）附加运动生理运动：

指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。

如掌指关节的屈和伸、内收和外展附加运动：

指关节在生理范围之外、解剖范围之内完成的被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。

如关节的分离、牵拉、相邻腕骨间的滑动改善生理运动之前，先改善附加运动附加运动的改善，可以促进生理运动的改善附加运动分为4级：

I、级主要治疗疼痛、级主要治疗关节僵硬手部关节松动技术：

利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的。

常用的手法：

关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转（3）被动生理运功关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围方法：

固定关节的近端，活动关节的远端结合关节的附加运动同时进行（4）被动牵伸运动可结合关节的附加运动一起进行可结合关节的附加运动一起进行被动牵伸后应进行主动训练被动牵伸后应进行主动训练操作手法：

一手固定关