常见心脏病外科治疗.ppt

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常见心脏病外科治疗陕西省心血管病医院心脏外科心脏外科发展简史国外1896年8月31日，德国LudwigRehn实施右心室外伤抢救实施右心室外伤抢救1907年FredericTrendelenburg实施肺动脉切开取栓术1925年，英国Scuttar实施二尖瓣闭式分离术1938年，美国Gross实施动脉导管结扎术1944年，Blalock-Taussingoperation1944年，瑞典Craaford实施主动脉缩窄手术1947年，美国TomasHolmesSellers实施肺动脉瓣切开术1952年10月Dodrill实施低温下直视肺动脉瓣切开术1953年，Brofman实施低温下心内直视二尖瓣切开术1953年年5月月6日，美国日，美国Gibbon实施体外下心内直视房缺修补术实施体外下心内直视房缺修补术1960年，Starr实施机械瓣置换（笼球瓣）1964年，Garrett施行了CABG1968年，南非Barnard实施心脏移植实施心脏移植国内1940年张超昧实施右心室壁外伤修复张超昧实施右心室壁外伤修复1944年10月吴英恺实施动脉导管结扎术1947年吴英恺开展缩窄性心包炎外科治疗1954年2月兰锡纯实施二尖瓣闭式分离术兰锡纯实施二尖瓣闭式分离术1956年4月谢陶瀛实施低温下胸主动脉瘤切除术1957年1月梁其琛实施低温下肺动脉狭窄直视切开术1958年年6月月苏鸿熙实施体外下室间隔缺损修补术苏鸿熙实施体外下室间隔缺损修补术1962年2月郭加强实施体外下二尖瓣直视分离术1965年6月蔡用之实施二尖瓣置换术（笼球瓣）1974年11月郭加强实施冠脉搭桥术郭加强实施冠脉搭桥术1978年张世泽实施原位心脏移植术张世泽实施原位心脏移植术心脏外科治疗范围先天性心脏病后天性瓣膜病缺血性心脏病后天性大血管病心包疾病心脏肿瘤心律失常心衰终末期治疗概论症状呼吸困难心悸乏力胸痛晕厥紫绀咯血水肿概论一般体征水肿发绀杵状指颈动、静脉搏动血压、脉搏腹部体征肝大腹水心脏体征搏动、大小震颤、杂音体外循环体外循环的基本概念体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。

这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。

体外循环流程体外循环时，静脉血上、下腔静脉人工肺氧合、排出二氧化碳，氧合后的血液人工心脏滤过器主动脉1953年Gibbon首例应用于临床。

体外循环基本装置：

包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分体外循环机JostraSarns9000体外循环技术肝素化：

3mg/kg，ACT450480秒（正常80120秒）稀释（体外循环预充）：

预期血球压积预期胶体渗透压附加剂：

甘露醇、碳酸氢钠、皮质激素体外循环技术低温：

浅低温：

2832中低温：

2127深低温：

20体外循环技术心脏停搏药物：

局部低温：

心肌保护冷晶体冷血温血先天性心脏病的诊治定义病因分类诊断治疗预后先天性心脏病的定义先天性心脏病（congenitalheartdisease，简称CHD）是指胚胎时期心脏及其相连的大血管发育异常，导致心脏内部及/或大血管结构缺损或畸形，出现血流的异常改变，影响正常的生长发育，又称先天性心脏畸形先天性心脏病的发病率动脉导管未闭1521%室间隔缺损1220%房间隔缺损1020%法洛四联症1214%主动脉缩窄714%肺动脉狭窄1012%肺动脉瓣狭窄1020%完全性大动脉转位10.8%腔静脉引流异常9.4%房室隔缺损37%三尖瓣闭锁5.5%完全肺静脉异位引流1.53%单心室1.33.0%先天性心脏病的病因遗传因素孕妇患代谢紊乱性疾病（如糖尿病、高钙血症等）而未经治疗和控制病情者妊娠早期接触致畸药物：

如孕酮类、雌激素类，抗惊厥药、抗癌药、抗癫痫药物、甲糖宁等引起子宫内缺氧的慢性疾病先天性心脏病的病因妊娠早期受到放射性物质如X射线、同位素等过量照射病毒感染：

怀孕38周，风疹、流感、流行性腮腺、柯萨奇病毒、疱疹病毒近亲婚配不良嗜好：

吸烟、酗酒、吸毒等先天性心脏病的分类紫绀型：

肺血正常：

轻型法四、法四伴动脉导管未闭肺血减少：

法四、三尖瓣闭锁肺血增多：

大血管错位、单心房、单心室、完全肺静脉异位引流、永存动脉干先天性心脏病的分类非紫绀型：

肺血正常：

主动脉狭窄、主动脉弓缩窄肺血减少：

肺动脉瓣狭窄、Ebstein畸形肺血增多：

室缺、房缺、动脉导管未闭、部分肺静脉异位引流、心内膜垫缺损、主-肺动脉间隔缺损先天性心脏病的诊断病史症状体征心电图X-线B-超其他检查室间隔缺损发生率约占先心病的15%20%心室间隔由漏斗间隔、窦部间隔、膜部间隔和小梁间隔四部分组成，各部分发育不良、融合不好或发育缺如均可形成先天性室间隔缺损转归：

自行闭合：

2163%闭合时间：

4岁以内小室缺者，34%自行闭合，大室缺者仅28%自行闭合，5、6岁以上闭合机会较少室间隔缺损临床分型根据大小：

小型：

缺损0.3，肺循环/体循环血流2:

1中型：

限制性，肺循环/体循环血流2:

1，相当于主动脉径的70%大型：

非限制性室缺，缺损口不小于主动脉瓣口室间隔缺损临床分型根据部位：

室上嵴型：

室上嵴型：

1、干下型、干下型2、嵴内型、嵴内型膜周部型：

膜周部型：

1、嵴下型、嵴下型2、膜部型、膜部型3、隔瓣后型、隔瓣后型肌部型：

肌部型：

左室左室-右房通道：

右房通道：

小型室缺诊断病史：

经常在查体时发现症状：

无明显症状体征：

胸左3、4肋间闻及23级收缩期杂音，有时可触及收缩期震颤小型室缺诊断X-线：

肺纹理略增粗或正常、主动脉弓正常，心室轻度增大或正常小型室缺诊断B-超：

二维超声可见小的室间隔回声失落，有时无法看到，需依靠DopplerDoppler：

可见五彩过隔血流，一般血流速度快小型室缺治疗0.3cm：

无需治疗，随访0.30.5cm：

2岁以内随访，可考虑35岁时手术手术选择：

介入治疗、心脏直视手术中大型室缺诊断病史：

婴儿期出现气促、多汗、反复肺部感染，生长发育差等体征：

营养差，消瘦，心前区隆起，胸左3、4肋间触及收缩期震颤，心界增大，闻及34级收缩期杂音，响亮、粗糙，传导广泛，P2亢进中大型室缺诊断X-线：

肺血增多，肺门血管扩张，肺动脉段突出，主动脉结缩小，心影明显增大，左室增大为主，左房稍大大型室损伴严重肺动脉高压X-线：

肺纹理自中带即明显变细甚至减少，肺动脉段显著突出，可呈瘤样扩展，右心室明显增大，而心影有缩小趋势中大型室缺诊断B-超：

二维超声可见明显的室间隔回声失落，左房、室扩大，左室流出道增宽，肺动脉增粗Doppler：

室间隔水平左向右红五彩镶嵌色分流，肺动脉流速增快、压力升高肺动脉高压分级根据压力：

轻度：

2545%体循环压力中度：

4575%体循环压力重度：

75%体循环压力根据肺血管阻力轻度：

7wood/m2中度：

810wood/m2重度：

10wood/m2中大型室缺手术选择中等缺损而症状不明显者，可等到2、3岁以后考虑手术治疗对于经常发生上呼吸道感染，发育迟缓，心脏明显增大，肺高压出现早的应尽早手术大室缺发现即手术，不受年龄限制中大型室缺手术方法中度低温体外循环下直视修补基本要求修补确实，防止出现残余漏不能损伤房室传导组织而造成传导阻滞不损伤邻近主动脉瓣、三尖瓣而造成关闭不全中大型室缺手术补片修补缺损补片置入缺损动脉导管未闭动脉导管是胎儿期连接肺动脉和主动脉的一条短的动脉管道。

在出生后48小时内由肌肉壁收缩封闭，形成动脉导管索生理性闭合；解剖性闭合发生在出生后8周内，少数迁延到半年左右。

如持续不闭合，则构成病态，称为动脉导管未闭（症）动脉导管未闭动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病总数的1215。

女性约两倍于男性PDA在新生儿的发病率为万分之8，尤其是早产的女婴动脉导管未闭临床分型管型：

最常见，80%漏斗型：

窗型：

哑铃型：

动脉瘤型：

动脉导管未闭症状分流小，无症状分流大，反复呼吸道感染，不愿进食，生长发育差合并PH时，气促、发绀；常有心力衰竭表现严重时，出现差异性紫绀动脉导管未闭体征发育正常或差心脏搏动增强，心界向左下扩大胸左肋间可触及收缩期震颤，闻及连续性、机器样杂音，传导广泛，P2被掩盖常有脉压增大、水冲脉、毛细血管搏动征动脉导管未闭诊断X-线：

小导管：

正常中大导管：

肺充血，主动脉弓增大，左房、左室增大，PH时，肺动脉段明显突出，右室肥厚动脉导管未闭诊断B-超：

降主动脉与主肺动脉之间的异常管道。

左室扩大，主动脉根部增宽Doppler:

降主动脉与主肺动脉间异常管道全心动周期可探及红五彩镶嵌血流动脉导管未闭治疗介入治疗：

首选手术治疗：

导管2cm或合并其他心内畸形时则在体外循环下手术动脉导管未闭手术结扎动脉导管房间隔缺损临床分型原发孔型ASD：

1520%继发孔ASD：

6280%1、中央型：

7075%2、上腔静脉型静脉窦型缺损515%3、下腔静脉型卵圆窝的低位缺损712%4、冠状静脉窦型较少5、混合型78.5%6、单心房房间隔缺损诊断症状：

多无症状，大房缺可出现活动后气促、反复呼吸道感染等体征：

胸左2、3肋间闻及23级柔和吹风样收缩期杂音，P2增强、固定分裂原发孔房缺原发间隔发育不良或心内膜垫发育异常，致原发间隔和心内膜垫不能融合连接，第一房间孔不能闭合所形成，常伴二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣发育异常原发孔房缺诊断X-线：

肺血增多，肺动脉段突出，主动脉结小，右房、右室增大，左室增大原发孔房缺诊断B-超：

低位房间隔回声失落，右室增大，右室流出道增宽，肺动脉增宽Doppler:

房水平收缩晚期至舒张早期红五彩镶嵌血流原发孔房缺治疗目前只能行外科手术矫治，应用涤纶补片或自体心包片修补缺损，同时处理二尖瓣及三尖瓣，以确保远期手术效果继发孔房缺发生率约占先心病的1020%，系原发房间隔组织吸收过多或继发房间隔发育不良，则上下两边缘不能接触第二房间孔不能闭合所致继发孔房缺诊断X-线：

肺血增多，肺动脉段突，主动脉结缩小或正常，右心房、右心室增大继发孔房缺诊断B-超：

房间隔处回声减弱或脱失，右心系统扩大，肺动脉增宽Doppler房水平收缩晚期至舒张早期五彩镶嵌血流继发孔房缺治疗心导管介入房缺封堵术经胸非体外循环房间隔缺损封堵术电视胸腔镜下房缺修补术体外循环下直视修补经胸非体外循环房缺封堵术全麻，气管插管右侧第四肋间腋前线作23cm切口在右心房壁作一荷包缝合在荷包内穿刺置入推送导管装入选择相应直径的封堵器食道超声引导下将推送导管经房缺送入左心房释放封堵器推拉试验，检查移位、分流情况以及对瓣膜影响回撤推送导管结扎荷包缝线间断缝合心包切口严密缝合胸壁表面切口经胸非体外循环房缺封堵术右侧第四肋间腋前线作23cm切口在右心房壁作一荷包缝合在荷包内穿刺置入推送导管，装入选择相应直径的封堵器食道超声引导下将推送导管经房缺送入左心房释放封堵器推拉试验，检查移位、分流情况以及对瓣膜影响回撤推送导管结扎荷包缝线间断缝合心包切口严密缝合胸壁表面切口体外循环下胸腔镜房缺修补体外循环下胸腔镜房缺修补术术体外循环下胸腔镜房缺修补术全套胸腔镜设备及心内特殊器械熟练的腔镜操作技术成熟的心外科手术技巧处理外科疑难问题的能力体外循环下继发孔房缺修补术肺动脉口狭窄占先心病的1020%，广义是指室间隔完整，肺动脉瓣膜部、漏斗部或肺动脉主干及其分支狭窄；狭义是指肺动脉瓣膜部狭窄。

男女性别比为32临床分级程度右室收缩压肺动脉收缩压压差7030150135症状：

多无症状，严重者可活动后心悸、气促和晕厥，或有轻度发绀，晚期出现右心衰竭体征：

胸左肋间触及收缩期震颤胸左肋间闻及粗糙响亮的级SM，P2减弱肺动脉口狭窄诊断肺动脉口狭窄诊断X-ray：

心影不大或轻大，RV大，肺血正常或减少；肺动脉口狭窄诊断B-超超：

肺动脉瓣增厚，交界粘连，开放受限，