慢性咳嗽诊治思路.ppt

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慢性咳嗽诊治慢性咳嗽诊治思路思路病程8周的咳嗽。

无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。

慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义：

国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。

慢性咳嗽慢性咳嗽：

国外现状国外现状：

Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。

常见病因为各家报导有差异，最常见为后鼻漏后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘综合征、咳嗽变异型哮喘和和胃胃-食管反流性疾食管反流性疾病。

病。

大部分（86-98%）治疗后咳嗽可缓解或消失。

制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）咳嗽的发生机制。

国内现状国内现状：

慢性咳嗽发生率？

慢性咳嗽常见病因？

如何诊断和治疗？

认识不足，系统研究较少;临床诊疗不够规范。

咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮中枢腔RARsCfibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图咳嗽感受器分布示意图迷走神经后鼻漏综合征后鼻漏综合征咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称。

是慢性咳嗽最常见的喉部而引起的各种临床症状的总称。

是慢性咳嗽最常见的原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率8-87%。

引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到机械性和化学性刺激所致，机械性和化学性刺激所致，或因吸入而刺激气管、支气管或因吸入而刺激气管、支气管咳嗽咳嗽感受器感受器。

鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。

血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。

后鼻漏综合征后鼻漏综合征（PNDS）症状症状：

除除咳咳嗽嗽外外，最最常常见见的的是是感感觉觉到到有有东东西西滴滴入入咽咽喉喉，咽咽喉喉清清洁洁感感，口口咽咽黏黏液液增增多多，有有时时声声嘶嘶，说说话话能能引引起起咳咳嗽嗽。

这这些些临临床床表表现现较较为为常常见见但但不不特特异异。

PNDS所所致致的的咳咳嗽嗽每每天的痰量可超过天的痰量可超过30ml，尤其是慢性鼻窦炎引起时尤其是慢性鼻窦炎引起时。

体征体征：

鼻鼻充充血血，鼻鼻咽咽或或咽咽有有黏黏液液或或黏黏液液脓脓性性分分泌泌物物和和/或或黏黏膜呈鹅卵石外观，膜呈鹅卵石外观，声带水肿。

声带水肿。

肺功能肺功能：

可可表表现现为为明明显显可可变变的的胸胸外外的的上上气气道道阻阻塞塞，如如最最大大吸吸气气流流速速（PIF）降降低低，最最大大吸吸气气/呼呼气气流流速速（50%PIF/50%PEF）比比值下降值下降。

少少数数咳咳嗽嗽患患者者并并没没有有后后鼻鼻漏漏综综合合征征的的上上呼呼吸吸道道的的症症状状和和体体征征，但但抗抗组组胺胺药药治治疗疗有有效效，有有人人将将其其称称之之为为隐隐性性后后鼻漏综合征鼻漏综合征（silentPNDS）。

后鼻漏综合征后鼻漏综合征（PNDS）PNDS的诊断：

要综合多项标准要综合多项标准1.症状症状2.体征：

部分为慢性咽喉炎体征：

部分为慢性咽喉炎3.X线检查线检查4.针对性治疗证实针对性治疗证实后鼻漏综合征后鼻漏综合征（PNDS）治疗：

治疗：

1.局部使用鼻黏膜血管收缩剂和抗组胺药局部使用鼻黏膜血管收缩剂和抗组胺药.2.口服抗组胺药。

口服抗组胺药。

3.对对慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎所所致致者者，可可用用抗抗流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的抗生素以及大环内酯类抗生素。

抗生素以及大环内酯类抗生素。

4.对过敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。

对过敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。

5.同时应避免刺激和过敏原接触。

同时应避免刺激和过敏原接触。

用用抗抗组组胺胺药药治治疗疗咳咳嗽嗽，疗疗效效缓缓慢慢，通通常常需需要要数天或数月。

数天或数月。

后鼻漏综合征后鼻漏综合征（PNDS）CVA由由CorraoCorrao等于等于19791979年首先描述，是一种特年首先描述，是一种特殊类型的哮喘。

其临床特点为慢性咳嗽，尤其是殊类型的哮喘。

其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢性咳嗽的重要病因。

性咳嗽的重要病因。

咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。

慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。

咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。

现在认为咳嗽变异型哮喘是激咳嗽感受器有关。

现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。

型哮喘转变。

咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的诊断的诊断：

1慢性持续咳嗽大于慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重。

可加重。

2体检肺部无罗音，体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗胸片正常，抗生素治疗无效。

无效。

3有气道高反应性。

表现为支气管激发试验阳有气道高反应性。

表现为支气管激发试验阳性或增大的蜂流速变异率性或增大的蜂流速变异率。

4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。

支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。

5除外其它致慢性咳嗽的原因。

除外其它致慢性咳嗽的原因。

咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的治疗的治疗：

和和典典型型哮哮喘喘相相似似，需需给给予予支支气气管管扩扩张张剂剂和和皮皮质质激激素素，以以有有效效地地缓缓解解其其咳咳嗽嗽症症状状。

可可先先口口服服bb2受受体体激激动动剂剂或或茶茶碱碱，随随之之吸吸入入或或单单用用吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素。

一一般般不不吸吸入入bb2受受体体激激动动剂剂，因因为为吸吸入入剂剂本本身身也也可可能能造造成成部部分分病病人人咳咳嗽嗽。

少少数数情情况况下下，咳咳嗽嗽变变异异性性哮哮喘喘仅仅对对大大剂剂量量口口服服激激素素有有效。

一旦咳嗽缓解，可停用激素。

但容易复发。

效。

一旦咳嗽缓解，可停用激素。

但容易复发。

咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。

远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物征。

远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。

常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。

长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄形成。

慢性咳嗽也是常见症症，如出血、狭窄形成。

慢性咳嗽也是常见症状，可发生在状，可发生在20-25%的患者。

部分患者可无的患者。

部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。

胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。

胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病（GERD）咳嗽特点：

咳嗽特点：

1.多为干咳。

多为干咳。

2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。

咳嗽在白天出现，入睡后消失。

3.进食时或餐后加重。

进食时或餐后加重。

4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。

平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。

5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声音嘶哑。

音嘶哑。

胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病（GERD）发病机制：

发病机制：

1.微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。

枢引起咳嗽。

2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。

兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。

3.胃内容物反流刺激食管引起食管胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。

这种现象即支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。

这种现象即使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制。

机制。

胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病（GERD）GERD的诊断：

的诊断：

1.临临床床症症状状除除慢慢性性咳咳嗽嗽外外，常常有有胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感或或口腔有酸味。

口腔有酸味。

部分表现为单纯咽喉炎体征部分表现为单纯咽喉炎体征。

2.2.上消化道钡餐示钡剂反流。

上消化道钡餐示钡剂反流。

3.3.食管镜活检示食管炎。

食管镜活检示食管炎。

4.4.24小时食小时食道道pH监测示酸反流。

监测示酸反流。

诊诊断断应应在在综综合合分分析析病病史史和和实实验验室室检检查查结结果果的基础上进行的基础上进行。

胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病（GERD）GERD的治疗的治疗：

目标目标1.减少反流时间和频率减少反流时间和频率2.消除刺激胃酸分泌因素。

消除刺激胃酸分泌因素。

3.改善症状改善症状胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病（GERD）GERD的治疗措施的治疗措施：

11.睡眠睡眠时抬高床头。

时抬高床头。

22.调调整整食食谱谱，选选择择高高蛋蛋白白（4545g/g/天天）和和低低脂脂等等抗抗反反流流食食物物，睡睡前前2-32-3小小时时禁禁食食、禁禁饮饮。

除除三三餐餐外外禁禁零零食食，不不吃吃酸酸性性饮饮料或食物。

料或食物。

33.抗抗酸酸剂剂和和胃胃肠肠道道动动力力药药物物，如如组组胺胺H2H2受受体体拮拮抗抗剂剂和和质质子子泵泵抑制包括洛赛克等。

抑制包括洛赛克等。

4.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡。

其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡。

5.对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。

对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。

胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病（GERD）嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）EB）由由GibsonGibson于于19891989年年首先描述，最早称为非哮喘性嗜首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎酸粒细胞性支气管炎（eosinophiliceosinophilicbronchitisbronchitiswithoutasthma）withoutasthma）。

是随着诱导痰细胞分析等无创性气是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。

日本道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。

日本学者提出的特应性咳嗽学者提出的特应性咳嗽（atopicatopiccough）cough）临床表现和实验临床表现和实验室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患者有效。

者有效。

临床特点临床特点慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，病程从88周以上至周以上至1010余年不余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例反应