P12康复医学科申请书Word文档格式.docx

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（3）表4组织机构：

应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。

（4）表5培训基地支撑条件：

其中是否能解决住院医师工资；

医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。

而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。

（5）表6填写自评报告：

应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。

并经过医院审核、盖章后有效。

（6）表7培训基地负责人简介：

指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。

（7）表9医院应配备设备：

如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。

（8）表10培训基地专有医疗设备：

指本专业科室配备的医疗设备。

（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：

应按照上一年度疾病统计报表如实填写。

4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。

表1本次申报普通专科目录：

普通专科

内科

外科

妇产科

儿科

急诊科

神经内科

皮肤科

眼科

耳鼻咽喉科

精神科

儿外科

康复医学科

麻醉科

医学影像科

医学检验科

临床病理科

口腔科

全科医学科

医院药师

表2培训基地所在医院基本情况表

医院地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮箱

1.医院资质：

（在符合的项目方框内划“√”）

医院类型

综合医院

专科医院

教学医院

其他：

医院级别

三级

二级

一级

医院性质

公立医院

民营医院

私立医院

经营方式

营利

非营利

2.教学条件：

年门诊量

万人次

年出院病人数：

编制总床位数

张

实际开放总床位数

张

教学用房：

20-30座位椅间数□30-40座位椅间数□

40座位椅以上间数□

图书馆藏书种类：

种

藏书数量：

册

医学信息检索条件（请具体说明）

表3医院科室设置

医院科室设置名称

床位数（张）

注：

1包括医院所设其他（医技）等科室

2请按普通专科及亚专科填写

表4组织管理

组织机构名称

组织管理职责范围

负责人姓名

现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：

表5支撑条件（在是或否栏处划“√”）

项目内容

是

否

划“是”者请填写具体数值或措施

能提供用于培训基地建设和管理经费

万元/年

能否解决住院医师住宿

平方米/人

是否能解决住院医师工资

元/人/月

是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴

能否解决住院医师的医师资格和注册管理

已开展住院医师规范化培训工作的经验

年

培训基地承担专科医师培训能力

名∕年

表6培训基地自评报告

（可另附页）

自评报告内容包括：

①培训基地简介：

如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。

②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况

培训基地负责人签字：

医院审核意见（盖章）

年月日

表7培训基地负责人简介

姓名

性别

年龄

学历

学位

职称

职务

担任导师

硕士导师□博士导师□其他□（请详细注明）

工作简历

教学简历

近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度

本人曾开展过

哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章

哪些相关或相近

的培训

表8轮转科室概况

科室

有无

师资人数（名）

医疗情况

主任医师

副主任医师

主治医师

年收治病人数（人次）

床位使用率

物理治疗

作业和言语治疗

神经康复

骨科康复

内儿科康复

表9相关科室