急性胸痛诊治-PPT课件.ppt

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急性胸痛急性胸痛武汉大学人民医院急诊科武汉大学人民医院急诊科早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛u识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：

早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用u疼痛中心：

建立一系列胸痛诊疗程序胸痛中心胸痛中心u急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性u1981年美国年美国st.agnes医院医院u目前目前胸痛中心胸痛中心u院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）u强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）u机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）u人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）急诊常见胸痛急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛u高危心源性疼痛：

高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI）u高危非心源性疼痛：

高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、肺栓主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路u病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）u区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性u判断危险度判断危险度PQRSTP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity:

mildorsevereT-timinginducingfactors:

exertion,emotionaggravatingfactors:

respiratorymovement,ingestionrelievingfactors:

rest,nitroglycerinP-interferingfactorsQ-CharacterofpainherpeszosterneuritisrefluxesophagitispulmonaryinfarctiontracheobronchitismyocardialischemiaR-locationofpainchestwallpainpleurisymediastinaldisordersT-Lastingperiodanginapectoristransient（110min）myocardialinfarctionlong-lasting（20min）胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛常伴咳嗽：

胸痛常伴咳嗽：

气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：

食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：

肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：

胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：

胸椎病变胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和（或或）冠冠心心病病史史：

心绞痛、心肌梗死u胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：

肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：

心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史即往史u有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史u其他系统病史其他系统病史胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。

不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深食道炎和进食、体位有关急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点急性冠脉综合征急性冠脉综合征uAAcutecuteCoronaryCoronarySyndromeSyndrome（ACSACS）是是冠冠性性病病心心肌肌缺缺血血发发作作过过程程中中的的一一个个类类型型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态u死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病因因主动脉主动脉夹夹层层诊断诊断uX线见上纵隔或主动脉影增宽。

线见上纵隔或主动脉影增宽。

uUCGuCT、核磁（、核磁（MRI）u主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率肺栓塞u体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

组织缺氧坏死者称肺梗死。

u常有诱因：

心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：

心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤u肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死u仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。

疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。

疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。

检升高。

检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音音自发性气胸u胸痛的特点是：

胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：

胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状毒症状u胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊颈椎病颈椎病u颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊主动脉瓣病u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和（或或）关关闭闭不不全全均均可可引引起起心绞痛样发作心绞痛样发作u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。

诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加重，偶可引起昏厥加重，偶可引起昏厥u主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上u发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及呼吸加快等及呼吸加快等u心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期和和（或或）舒张期杂音舒张期杂音u超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断胆道疾病u胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）u胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛痛心脏神经官能症心脏神经官能症u病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的（几秒钟几秒钟）刺痛或较久的刺痛或较久的（数数小时小时）隐痛。

气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。

气闷或呼吸不畅，或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等u应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病食管疾病u如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等挛、食管肿瘤、食管憩室等u疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后u疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧u常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难u食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎u多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见u尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧u渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征不明显，代之以胸腔积液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患为腹部疾患急性腹痛急性腹痛武汉大学人民武汉大学人民医院急诊科医院急诊科李文强李文强急性腹痛早识别/诊断的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛发病机制发病机制急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程u迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）u选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查u综合全面的材料分析综合全面的材料分析u动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息起病情况起病情况u有无先驱症状有无先驱症状u内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛u外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些