心血管科常用药物串讲1gao.ppt

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心血管科常用药物串讲心血管科常用药物串讲中国中医科学院西苑医院心血管科高铸烨高铸烨心血管病用药心血管病用药（一一）抗血栓药物抗血栓药物抗血小板药物抗血小板药物抗凝药物抗凝药物溶栓药物溶栓药物硝酸酯类硝酸酯类受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂抗血栓药物血栓形成的步骤血栓形成的步骤v血管内壁发生损伤血管内壁发生损伤，变成易形成血栓的表，变成易形成血栓的表面，暴露于循环血流；面，暴露于循环血流；v血小板粘附血小板粘附于损伤的内皮，导致血小板于损伤的内皮，导致血小板聚聚集集及血管收缩，形成白色血栓；及血管收缩，形成白色血栓；v凝血机制被激活凝血机制被激活（凝血活酶形成凝血活酶形成凝血酶形凝血酶形成成纤维蛋白形成纤维蛋白形成），促进血液凝固，血栓，促进血液凝固，血栓形成。

形成。

血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活AlexanderJH,HarringtonRA,1997血小板血小板胶原胶原组织因子组织因子凝血酶凝血酶TXA2ADP肾上腺素肾上腺素破裂斑块破裂斑块血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集AlexanderJH,HarringtonRA,1997RupturedPlaque纤维蛋白原纤维蛋白原VWFVWFGPIIb/IIIa受体受体GPIb受体受体破裂斑块破裂斑块凝血级联反应凝血级联反应凝血级联反应凝血级联反应XIIaXIaIXa内源性途径（表面接触）Xa外源性途径（组织因子）VIIa凝血酶（IIa）纤维蛋白aPTTPT凝血酶原VaCa2PF3纤维蛋白原抗血小板制剂分类抗血小板制剂分类环氧合酶抑制剂，减少环氧合酶抑制剂，减少TXA2生成生成阿司匹林阿司匹林ADP受体拮抗剂受体拮抗剂抵克力得，氯吡格雷抵克力得，氯吡格雷磷酸二酯酶抑制剂，减少血小板磷酸二酯酶抑制剂，减少血小板cAMP降解降解潘生丁潘生丁血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂环氧合酶抑制剂环氧合酶抑制剂F阿阿司司匹匹林林抑抑制制环环氧氧合合酶酶，阻阻断断TXA2生生成成，从而抑制血小板聚集。

从而抑制血小板聚集。

花生四烯酸花生四烯酸（AA）血小板血小板血管内皮血管内皮环氧合酶环氧合酶TXA2PGI2磷脂酶磷脂酶可逆性可逆性小剂量小剂量暂时性暂时性大剂量大剂量阿司匹林的临床应用阿司匹林的临床应用F18世世纪纪早早期期阿阿司司匹匹林林开开始始应应用用于于临临床床,改改变变了了冠冠心心病病的的治治疗疗格格局局，将将心心梗梗和和死死亡亡危危险险减减少少了了50%；19世世纪纪早早期期开开始始联联合合应应用用阿阿斯斯匹匹林林和和肝肝素素，又又将将心心梗梗和和死死亡亡危危险险进进一一步步减减少少了了40%，使使心心梗发生率降为梗发生率降为8%，明显改善了冠心病的预后。

，明显改善了冠心病的预后。

FAMI急急性性期期阿阿司司匹匹林林使使用用剂剂量量应应在在150300mg/d之之间间，可可达达到到快快速速抑抑制制血血小小板板聚聚集集的的作作用用，3天后可改为小剂量即天后可改为小剂量即50150mg/d维持治疗。

维持治疗。

F一一般般认认为为，预预防防心心脑脑血血管管事事件件的的最最小小有有效效维维持持量量为为50mg，临床常用，临床常用75mg100mg。

阿司匹林适应症阿司匹林适应症F冠心病冠心病F心梗一级预防心梗一级预防F稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛F急性心肌梗死、心梗二级预防急性心肌梗死、心梗二级预防FPTCA、支架及冠脉搭桥手术前后、支架及冠脉搭桥手术前后F脑血管病变脑血管病变F预防预防TIA及脑卒中及脑卒中（50岁以上，有高危因素者岁以上，有高危因素者）F房颤低危患者及不能耐受华法令者房颤低危患者及不能耐受华法令者F二尖瓣脱垂患者预防二尖瓣脱垂患者预防TIA阿司匹林禁忌症阿司匹林禁忌症F副作用副作用F胃肠道刺激胃肠道刺激F少数人出现过敏反应如血管神经性水肿、支气管哮喘少数人出现过敏反应如血管神经性水肿、支气管哮喘F禁忌症禁忌症F活动性溃疡病活动性溃疡病F有出血倾向者有出血倾向者F妊娠期妇女妊娠期妇女F慎用慎用F既往消化性溃疡史、支气管哮喘、过敏体质既往消化性溃疡史、支气管哮喘、过敏体质ADP受体拮抗剂受体拮抗剂作用机理作用机理：

（1）

（1）抑制抑制ADPADP介导的血小板聚集介导的血小板聚集

（2）

（2）干干扰扰纤纤维维蛋蛋白白原原与与IIb/IIIaIIb/IIIa受受体体的的结结合合，但不影响受体但不影响受体（3）（3）减少血小板粘附和释放活性物质减少血小板粘附和释放活性物质氯吡格雷氯吡格雷（75mg/片片）第第2代代ADP受体拮抗剂：

受体拮抗剂：

氯吡格雷氯吡格雷（玻利维，泰嘉玻利维，泰嘉）与与Ticlopidine相比较有以下优点：

相比较有以下优点：

作作用用强强：

CAPRIE研研究究结结果果氯氯吡吡格格雷雷降降低低血血管管性性事事件件优优于于ASA，总总事事件件发发生生率率相相对对减减少少8.7%（P=0.045）。

Clopidogrel75mg/d的的疗疗效效相相当当于于Ticlid500mg/d。

起起效效快快：

服服药药后后90-120分分钟钟起起作作用用可可抑抑制制65%75%ADP诱诱导导的的血血小小板板聚聚集集率率，而而Ticlid服服药药后后37天天起起效效，811天天抑抑制制90%ADP诱诱导导的的血血小小板板聚聚集集率率。

故故急急诊诊介介入入患患者者常常术术前前一一次次嚼嚼服服300mg氯吡格雷。

氯吡格雷。

骨髓抑制作用轻微，很少引起白细胞减少骨髓抑制作用轻微，很少引起白细胞减少。

氯吡格雷氯吡格雷第第2代代ADP受体拮抗剂：

受体拮抗剂：

氯吡格雷氯吡格雷（玻利维，泰嘉玻利维，泰嘉）价格昂贵是其缺点；价格昂贵是其缺点；目目前前多多用用于于支支架架术术患患者者，支支架架术术前前300mg顿顿服服，术后术后75mg，qd至少服用至少服用3个月；个月；对对不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林的的患患者者，如如经经济济条条件件许许可可，也可考虑应用。

也可考虑应用。

血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体受体GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂GPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂代代表表药药物物：

abciximab、eptifibatide、lamifibanandtirofiban作用最强的血小板抑制剂；作用最强的血小板抑制剂；对对保保守守和和介介入入治治疗疗的的ACS均均有有益益，每每治治疗疗100例例病病人人，可可预预防防2-3个个事事件件（死死亡亡或或心心肌肌梗梗死死）发发生生，中中止止治治疗疗后后，获获益益持持续续存存在在。

PTCA病病人人获获益益最最大大，多多个个大大宗宗前前瞻瞻性性随随机机对对比比研研究究结结果果证证实实了了GPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂在在ACS介介入入治治疗疗中中应应用用可可显显著著降降低低30天天的的死死亡亡、心心梗梗和和再再次次血血运运重重建建术术的的发发生生率率，对对标标准准治治疗疗无无效效的的顽顽固固心心绞绞痛痛病病人人也也能能在在药药物物治治疗疗期期降降低低事事件件率。

率。

血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂本本类类药药特特别别适适用用于于UA高高危危病病人人（多多为为复复杂杂病病变变）、NQMI及及PTCA加加支支架架术术后后的的常常规规预预防防用用药药（减减少少急急性性、亚亚急急性性血血栓栓形形成成，改改善善预预后后），但但目目前前不不主主张张其其代代替替标标准准的的肝肝素素与与阿阿司司匹匹林林治治疗疗。

尤尤其其考考虑虑到到价价格格因因素素，在在我我国国后后者者更为适宜。

更为适宜。

增加血小板内增加血小板内cAMP的药物的药物F通通过过抑抑制制血血小小板板磷磷酸酸二二酯酯酶酶，使使cAMP水水平平升升高高，从从而而抑抑制制血血小小板板聚聚集集。

代代表表药药物物为为潘潘生生丁丁（25mg/片片）；F潘潘生生丁丁抑抑制制血血小小板板聚聚集集作作用用弱弱于于阿阿司司匹匹林林，但但抗抗血血小板粘附作用则更强；小板粘附作用则更强；F临临床床上上当当患患者者需需长长期期服服用用抗抗血血小小板板药药而而不不能能服服用用阿阿司司匹匹林林者者，可可考考虑虑应应用用。

常常用用量量：

5075mg，tid。

但但目目前前由由于于其其它它抗抗血血小小板板制制剂剂的的推推出出，该该药药应应用用逐逐渐减少。

渐减少。

F其它：

前列腺素其它：

前列腺素（凯时凯时）抗凝剂抗凝剂直接干扰凝血因子的药物直接干扰凝血因子的药物抑制凝血机制效应迅速抑制凝血机制效应迅速代表药物：

肝素、低分子肝素、水蛭素代表药物：

肝素、低分子肝素、水蛭素抑制凝血因子在体内合成的药物抑制凝血因子在体内合成的药物抑制凝血机制效应缓慢抑制凝血机制效应缓慢代表药物：

华法令、双香豆素代表药物：

华法令、双香豆素FactorVIIFactorXa凝血酶原凝血酶（II）纤维蛋白原纤维蛋白促进：

n组织因子n粘附分子n平滑肌细胞n白细胞活化n血小板聚集n释放反应抗凝剂抗凝剂凝血酶凝血酶在血栓形成中起重要的核心作用在血栓形成中起重要的核心作用l血小板聚集强诱导剂血小板聚集强诱导剂l使纤维蛋白原变成纤维蛋白使纤维蛋白原变成纤维蛋白l凝凝血血过过程程初初期期形形成成的的初初始始凝凝血血酶酶是是因因子子5，8激活的唯一先决条件激活的唯一先决条件间接凝血酶抑制剂：

肝素、低分子肝素间接凝血酶抑制剂：

肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制剂：

水蛭素直接凝血酶抑制剂：

水蛭素抗凝剂抗凝剂肝肝素素（依依赖赖ATIII的的凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂）：

通通过过与与抗抗凝凝血血酶酶III（ATIII）形形成成复复合合物物，改改变变其其构构象象，加加速速对对凝凝血血酶酶和和Xa因因子子的的灭灭活活，其其次次为为12，11，9因子的灭活因子的灭活肝肝素素灭灭活活凝凝血血酶酶、9、11因因子子的的过过程程，需需肝肝素素同同时时结结合合到到ATIII和和凝凝血血酶酶，这这要要求求肝肝素素含含长长链链糖糖基基（分分子子量量大大约约在在5000D以以上上）；灭灭活活Xa时时，肝肝素素只只需需和和ATIII结结合合，无无需需同同时时和和Xa结合。

结合。

抗凝剂抗凝剂肝素应用的缺点肝素应用的缺点生物利用度差生物利用度差对与血块纤维蛋白结合的凝血酶无抑制作用对与血块纤维蛋白结合的凝血酶无抑制作用依赖于抗凝血酶依赖于抗凝血酶III而发挥作用而发挥作用疗效变异度大疗效变异度大需频繁监测需频繁监测aPTT停药后的反跳现象停药后的反跳现象有致血小板减少的危险有致血小板减少的危险（免疫机制介导免疫机制介导）抗凝剂抗凝剂肝素过量引起严重出血的处理肝素过量引起严重出血的处理给给予予鱼鱼精精蛋蛋白白，1mg中中和和肝肝素素100U。

在在体体内内由由于于肝肝素素代代谢谢迅迅速速，肝肝素素注注射射后后间间隔隔时时间间愈愈长长，所所需需鱼鱼精精蛋蛋白白的的量量愈愈小小。

如如肝肝素素注注射射后后30min，0.5mg鱼鱼精精蛋蛋白白就就可可中中和和100U肝肝素素。

一一般般使使用用鱼鱼精精蛋蛋白白1溶溶液液，每每次次剂剂量量不不超超过过50mg，缓慢静脉注射缓慢静脉注射（约需约需10min注射完毕注射完毕）抗凝剂抗凝剂低低分分子子肝肝素素（LMWH）分分子子量量低低，具具有有生生物物利利用用度度高高（90%）、对对抗抗Xa因因子子作作用用强强、使使用方便、无需监测凝血指标等优点。

用方便、无需监测凝血指标等优点。

经经多多个个随随机机对对照照研研究究结结果果均均证证明明LMWH与与ASA合合用用可可降降低低不不稳稳定定心心绞绞痛痛的的心心梗梗发发生生率率和和死死亡亡率率，优优于于或或等等效效于于普普通通肝肝素素。

已已被被用用于急性冠脉综合征的基础治疗。

于急性冠脉综合征的基础治疗。

抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂AMI：

常常配配合合溶溶栓栓药药以以增增强强疗疗效效和和预预防防再再阻