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中、美医疗保险制度对比
医疗保险制度概念及常识
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。
这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。
特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。
目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
一中、美国医疗保险基本情况
美国
美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统，实行的是市场化、多层次的医疗保险制度。
美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时，政府（联邦和州）对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助，形成两种类型、三大板块的医疗保险体系构架。
（一）社会医疗保险［1～4］
即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群（老人、穷人等）的强制性的医疗保险计划。
主要有以下几种：
1.医疗照顾制度（Medicare）
该制度是对65岁以上以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。
保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。
受益人群约占美国人口的17％。
Medicare包括医院保险（HI）、补充医疗保险（SMI）两部分。
其资金来源于两个部分：
①75％来自于社会保障税。
美国联邦的社会保障税依照雇员工资的7.65％征收，雇主也要按雇员工资的同样比例缴纳社会保障税，两项合计相当于雇员工资的15.3％。
在7.65％的比例中，1.45％的份额在征收之后拨给美国卫生部专项设立“医疗信托基金”，由美国卫生部的卫生健康资金管理委员会进行管理，专项负责用于“医疗照顾”项目的实施。
②25％来源于符合享受“医疗照顾”项目人群的每月匹配支付的费用。
2000年是每人每月45.5美元。
2.医疗补助制度（Medicaid）
美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定。
联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。
Medicaid是最大最具代表性的一个项目。
资金来源于政府的一般税收，由联邦政府支付55％、州政府支付45％，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。
服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。
有的州、市还提供药品、配眼镜、助听器等十多个项目的医疗资助。
全国每年约有3000万人受益。
3．工伤补偿保险
各州普遍实行基本社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。
当工人因工伤事故而致残与损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。
4.少数民族免费医疗
享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，约有100多万人。
全国有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。
5.军人医疗计划
由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，由专门的军队医疗网络系统提供服务。
（二）私营医疗保险［3,4］
私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。
美国约50％医疗费用来自私营医疗保险计划，而且政府医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行。
1.非营利性健康保险公司
主要代表是蓝盾、蓝十字公司。
它们是医生和其它民间机构发起和组织的，为投保者提供门诊和住院服务保险。
蓝十字、蓝盾保险计划不以营利为目的，在税收方面享受优惠待遇。
蓝十字和蓝盾协会，将遍布全国的蓝盾、蓝十字公司形成一个松散的网络，参保约为6700万人。
2.商业保险
以营利为目的，提供个人和团体医疗保险。
它采用费用分担的办法降低保险金，对费用高昂的医疗服务单独作为项目保险。
美国开展医疗保险的商业保险公司有1000多家，1996年有7540万人参加各种商业保险。
（三）管理式医疗组织［4］
是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。
这种医疗保险种类复杂，其中具有代表性的是健康维持组织（HMO），特约医疗组织（PPO）和服务点计划（POS）。
管理式医疗组织由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国占主导地位医疗保险形式。
尽管这类医疗保险组织的直接覆盖人群仅5000万左右，但其它的私人保险、政府保险计划中都大量采用管理式医疗的管理方式。
美国医疗保险体系架构中包含着医疗保险提供方（雇主和政府）、医疗保险受益方（雇员和弱势群体：
65岁以上老人及贫困人群）、医疗保险经营方（保险公司）、医疗服务提供方（医生和医院）、以及医疗行政管理方（政府医疗卫生主管部门）等五个方面的关系，这五方的合作与监督的关系，可以有效保障医疗服务的合理需求与供给质量，既不浪费有限的医疗服务资源，又能满足医疗服务需求，有利于实现建立医疗保险体系的宗旨。
中国
我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。
这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。
但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。
主要表现以下几个方面:
（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;
（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。
由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。
因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。
《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。
各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二中、美国医疗保险特点及存在的问题
美国的医疗保险以其费用高昂，覆盖面窄，保障有限，制度复杂，改革艰难而闻名。
多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以致成为每次总统竞选的“热点”问题，而且受到来自国际社会的批评。
但正是由于美国医疗保险问题的复杂性使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入，在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效，许多技术方法是世界领先的，值得各国认真研究学习和借鉴。
美国现有医疗保险体系的主要特点以及存在的问题有：
（一）高度的市场性、多元化、分散性和复杂性
作为美国医疗保险经济活动主体，众企业主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式，独立而自由地从事医疗保险行业的经营活动。
美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律，形成了高度市场化的特点［4］。
美国的移民性、多民族性、多元文化性，这种多元文化对美国社会各个领域都产生了广泛的影响，其中对医疗保险体系的影响反映为兼容了多样、分散和复杂的医疗保险种类和医疗保险机构。
三大类的医疗保险中，特别是私营保险和管理式医疗组织，又可细分出几十种类别的保险险种，供参保者选择。
从保险的经营者来看，有政府的，有商业保险公司的，有非营利机构的，也有公司自办的。
从地域来看，有全国的，有各州的，甚至还有市、县自办的。
从保险的方式和政策来看，更是千差万别的、五花八门。
这样一种多样性和复杂性的优势是可供参保人有充分的选择余地，能较好地适应不同人群的不同需求，控制保险费用，提高服务质量。
但是多样性和复杂性带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策，造成参保和享受保险的困难；
另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。
例如，据调查，美国各类医疗保险机构的管理成本都在保险费的20％左右。
（二）保险覆盖面窄，保障程度有限
由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，对在职人员实行自愿性的私营医疗保险，对雇主是否愿意参加医疗保险无任何强制手段；
而联邦医疗保险只为有资格享受社会保障津贴即养老金的老年人提供。
这种非强制性使美国没有任何医疗保险保护的人数在1997年达4340万左右，即约占人口的16.1％；
而穷困人群中的31.6％和儿童中的30％左右没有医疗保险。
尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。
既便有保险的人群，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间、以及个人负担费用上都会有很大的差别。
WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右［6］。
（三）医疗费用高且增长速度快
美国是世界上医疗费用最高的国家，2000年约11000亿美元，占美国GDP14％左右。
导致医疗费用过高的主要原因有：
①医务人员队伍庞大，远超实际需求，且大都是专家；
②医生“按劳取酬”，由此医生会人为地创造病人来源，即小病大治或重复治疗；
③由于商业保险的参保覆盖范围十分齐全，几乎所有的服务，患者都不用掏钱，因此他们所要考虑的就是寻找最佳疗效、最舒服的服务［7］。
高额的医疗费用和市场机制，刺激了美国医疗卫生业的发展，使得美国的高新医疗技术、最新的医药产品、高水平的医疗服务一直处于世界的领先地位。
但是由于医疗费用上涨过快、过高，造成医疗保险费用的不断上涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担，一些企业、个人只好降低保障的水平，甚至放弃保险。
因而造成美国人获得医疗服务的总体水平反而是低的，实际的平均健康水平和平均医疗质量还低于许多发达国家，这与美国高额的费用极不相称
（一）现行社会医疗保险制度存在的缺陷
在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。
但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。
1.1公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。
首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。
尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。
而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。
因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。
其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。
事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。
但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。
由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:
一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;
另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。
这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。
1.2基金平衡问题基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。
就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。
目前的现状:
一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;
另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。
1.3补充医疗保险问题社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。
我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。
商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。
而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。
因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。
集中表现在:
（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;
（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;
（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。
医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。
由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;
人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;
产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。
1.4医疗机构改革问题我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。
政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。
这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。
从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。
主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。
因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。
（二）社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。
从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。
大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。
总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。
据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。
（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。
医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。
就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。
在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。
随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。
为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。
在中国，90%的药品是由医院零售的。
在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。
医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。
不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。
为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。
特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。
这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。
医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。
他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。
这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
（四）政府对医疗资源投入不足
改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。
1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200--7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。
即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。
国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
目前我国基本医疗保险的筹资比例为：
单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。
由于没有医疗基金的积累和沉淀。
对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。
在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。
这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。
同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。
随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。
老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。
其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。
”医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。
这一矛盾，在今天国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。
政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。
医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。
与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
三中、美国历届政府的医疗保险改革
如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用，是美国医疗事业不断调整和改革的两个目标。
自30年代的经济大危机以来，几乎每届总统都曾尝试改革。
特别是近30年来﹐由于人口老龄化加速、医疗服务日趋复杂、医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率，导致医疗保健费用的急剧上升。
医疗保健支出占GDP的比例﹐在60年代约为5%﹐70年代约为8%﹐80年代约为10%﹐95年已超过15%。
在全部卫生保健支出中﹐政府支付的公共负担部份接近二分之一。
尽管如此，占总人口的近15%的人还享受不到任何医疗保险。
沉重的财政负担和享受不到医疗保险产生的社会问题，更促使美国政府不断加大改革力度。
（一）如何扩大医疗保险的覆盖面
30年代的大萧条使美国陷入空前的灾难，社会大众生活困苦，医疗无着。
罗斯福总统在1935年由国会通过了《社会保障法》，规定联邦政府要给各州拨款，用于建设公共医疗服务设施，还要给贫病的母亲、儿童和残疾人以医疗援助。
联邦政府从此进入医疗领域。
1945－1952年，杜鲁门总统为让每个美国人都拥有保险，在全
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