四诊--问诊切诊.pptx

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第三节第三节问诊问诊问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察疾病的方法。

疾病的方法。

一般以一般以“十问歌十问歌”为主要参考为主要参考。

十十问问歌歌一一问问寒寒热热二二问问汗汗，三三问问头头身身四四问问便便，五五问问饮饮食食六六胸胸腹腹，七七聋聋八八渴渴倶倶当当辩辩，九九问问旧旧病病十十问问因因，再再兼兼服服药药参参机机变变。

妇妇女女尤尤必必问问经经期期，迟迟速速闭闭崩崩皆皆可可见见。

再再添添片片语语告告儿儿科科，天天花花麻麻疹疹全全占占验验。

热热热热发热感觉发热感觉病人体温升高病人体温升高体温正常体温正常,病人全身或病人全身或局部有发热的感觉局部有发热的感觉寒热的含义寒热的含义:

一一一一问寒热问寒热问寒热问寒热寒寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶恶寒寒:

病病人人有有怕怕冷冷的的感感觉觉,虽虽缚缚加加衣衣被被近近火火取取暖暖仍仍不不能能解解其其寒寒畏畏寒寒:

病病人人有有寒寒冷冷的的感感觉觉,但但缚缚加加衣衣被被近近火火取取暖暖能能解解其其寒寒恶风恶风:

病人遇风则冷病人遇风则冷,避之可缓者避之可缓者寒战寒战:

恶寒而战栗恶寒而战栗寒热形成的机理寒寒感受寒邪感受寒邪阳虚生外寒阳虚生外寒畏寒畏寒阴盛则寒阴盛则寒恶寒恶寒寒为阴邪寒为阴邪热热感受热邪感受热邪阴虚生内热阴虚生内热阳盛则热阳盛则热发热发热热为阳邪热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热一、问寒热一、问寒热一、问寒热临床常见临床常见寒热症状寒热症状恶寒发热恶寒发热但寒不热但寒不热但热不寒但热不寒寒热往来寒热往来恶寒重发热轻恶寒重发热轻发热轻而恶风发热轻而恶风发热重恶寒轻发热重恶寒轻新病恶寒新病恶寒久病恶寒久病恶寒壮热壮热潮热潮热微热微热寒热往来无定时寒热往来无定时寒热往来有定时寒热往来有定时恶寒重发热轻恶寒重发热轻-表寒证表寒证（感感寒邪寒邪）【分型分型】【意义意义】见于外感表证。

见于外感表证。

【概念概念】病人自觉寒冷病人自觉寒冷同时同时伴体温升高伴体温升高恶恶寒寒发发热热【形成机理形成机理】外邪外邪外邪外邪侵袭侵袭侵袭侵袭肌表肌表腠理闭塞卫腠理闭塞卫阳不得宣泄阳不得宣泄恶寒恶寒正气正气正气正气邪正抗争邪正抗争邪正抗争邪正抗争发发热热卫阳被遏卫阳被遏肌表失煦肌表失煦发热轻而恶风发热轻而恶风-太阳中风证太阳中风证（感风邪感风邪）发热重恶寒轻发热重恶寒轻-表热证表热证（外感热邪外感热邪）决定外感表证的寒热轻重的因素决定外感表证的寒热轻重的因素1.1.感邪的性质感邪的性质2.2.感邪的轻重感邪的轻重3.3.邪正的盛衰邪正的盛衰感邪轻感邪轻,则寒热俱轻则寒热俱轻;感邪重感邪重,则寒热俱重则寒热俱重;邪正俱盛邪正俱盛,则寒热俱重则寒热俱重;邪盛正衰邪盛正衰,则恶寒重而发热轻。

则恶寒重而发热轻。

恶寒与发热并见恶寒与发热并见是诊断是诊断表证表证的重要依据的重要依据,特别是特别是恶寒恶寒一症一症,尤为诊断表证所必须尤为诊断表证所必须伤寒论伤寒论第第33条说条说:

“:

“太阳病太阳病,或已发热或已发热,或未发热或未发热,必恶必恶寒寒”,”,指指恶寒是发热的前奏恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表外邪侵袭肌表,无论自觉发无论自觉发热与否热与否,恶寒为必有之症恶寒为必有之症。

【概念概念】病人病人只感觉怕冷，不觉发热只感觉怕冷，不觉发热的症状。

病人经的症状。

病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。

常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。

但但寒寒不不热热感受寒邪较感受寒邪较重重,阳气被遏阳气被遏,皮毛失煦（新病皮毛失煦（新病恶寒恶寒）里实寒证里实寒证阳气虚衰阳气虚衰,形体失于温煦形体失于温煦（久病（久病畏寒畏寒）里寒证里寒证里虚寒证里虚寒证【形成机理形成机理】：

突然感觉怕冷突然感觉怕冷,且体温不高的症状。

且体温不高的症状。

-里实寒证里实寒证经常怕冷经常怕冷,四肢凉四肢凉,得温可缓的症状。

得温可缓的症状。

-里虚寒证里虚寒证【某些风寒表证在发病初期某些风寒表证在发病初期,亦可只出现怕冷，但亦可只出现怕冷，但这种怕冷感常是发热的前奏这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展随着病情的发展,病人很病人很快会体温升高快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。

呈现出恶寒发热的状态。

】根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：

根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：

但但热热不不寒寒概念：

概念：

病人病人只发热只发热，不觉寒冷，或反恶热，不觉寒冷，或反恶热分型分型壮热壮热：

高热高热（体温体温3939以上以上）持续不退，不恶寒反恶热持续不退，不恶寒反恶热意义：

意义：

里实热里实热证，多见于外感温热病气分阶段证，多见于外感温热病气分阶段潮热潮热微热微热概念：

轻度发热，概念：

轻度发热，热势偏低热势偏低，多在，多在37373838间间意义：

常见于某些意义：

常见于某些内伤病内伤病和和温热病的后期温热病的后期日晡潮热日晡潮热：

日晡日晡（下午下午3-53-5时时）之时发热明显，或热势更之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热甚，又称阳明潮热（见于见于胃肠燥热内结胃肠燥热内结）湿温潮热湿温潮热：

身热不扬身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，扪之即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久稍久即感灼手即感灼手），午后热甚，午后热甚（见于见于湿温病湿温病）阴虚潮热阴虚潮热：

午后或入夜午后或入夜低热，有热低热，有热自骨内向外自骨内向外蒸发的蒸发的感觉感觉（见于见于阴虚证阴虚证）；概念：

发热概念：

发热如潮汐之有定时如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚，按时发热或按时热更甚寒寒热热往往来来概念：

概念：

病人自觉病人自觉恶寒与发热交替发作恶寒与发热交替发作的症状。

是正的症状。

是正邪相争邪相争,互为进退的病理反映互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的为半表半里证寒热的特征。

特征。

分分型型发无发无定时定时发有发有定时定时意义：

见于意义：

见于少阳病少阳病。

病机病机:

外感病邪达半表半里阶段时，邪外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。

胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。

发有定时，发有定时，每日发作一次，或二、三日每日发作一次，或二、三日发作一次发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗，并兼头痛剧烈、口渴、多汗意义意义:

常见于常见于疟疾疟疾病机病机:

由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。

里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。

阳气之热阳气之热阴津阴津汗孔汗孔汗出汗出蒸蒸化化司司开开合合卫气卫气【汗出机理示意图汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。

汗是由津液所化。

无论外感内伤只要出现无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。

起汗出异常。

二二问汗问汗有汗无汗有汗无汗局部出汗局部出汗问问汗汗有汗有汗中风表虚证、表热证中风表虚证、表热证无汗无汗伤寒表实证伤寒表实证有汗有汗里热证里热证无汗无汗久病里证：

阳虚、津血亏耗久病里证：

阳虚、津血亏耗表表里里头汗头汗半身汗半身汗手足心汗手足心汗特殊出汗特殊出汗自汗自汗盗汗盗汗战汗战汗冷汗冷汗：

多因阳气虚或惊吓所致多因阳气虚或惊吓所致。

黄汗：

黄汗：

多因风湿热邪交蒸多因风湿热邪交蒸热汗：

热汗：

多因里热蒸迫所致多因里热蒸迫所致。

绝汗绝汗肌表不固肌表不固玄府不密玄府不密阳气阳气亏虚亏虚气虚证气虚证阳虚证阳虚证自汗，自汗，动则尤甚动则尤甚自汗自汗：

醒时经常出汗，活动尤甚的症醒时经常出汗，活动尤甚的症状。

其状。

其病理机制病理机制如下：

如下：

盗汗盗汗：

睡则汗出：

睡则汗出,醒则汗止的症状。

醒则汗止的症状。

阴虚或气阴虚或气阴两虚阴两虚内热加重蒸津外泄内热加重蒸津外泄阳亢阳亢内热内热入睡卫阳入睡卫阳由表入里由表入里肌表肌表不固不固盗汗盗汗醒后卫阳醒后卫阳由里出表由里出表阴虚或气阴虚或气阴两虚阴两虚肌表得固肌表得固内热减轻内热减轻汗止汗止病理机制：

病理机制：

战汗战汗：

病人：

病人先恶寒战栗而后汗出先恶寒战栗而后汗出的症状。

的症状。

-常见于常见于温病温病或或伤寒邪正剧烈斗争伤寒邪正剧烈斗争阶段。

阶段。

邪盛正馁邪盛正馁邪伏不去邪伏不去正气来复正气来复正邪剧争正邪剧争汗出热退汗出热退,脉静身脉静身凉，提示邪去正复凉，提示邪去正复汗出身热不退汗出身热不退,烦烦躁不安，脉来急躁不安，脉来急疾疾,提示邪盛正衰提示邪盛正衰病情病情恶化恶化向愈向愈病理机制病理机制:

绝汗：

在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。

常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。

分以下两类冷汗淋漓如冷汗淋漓如水水,面色面色苍白苍白,肢冷脉肢冷脉微者微者汗热而粘如汗热而粘如油油,躁扰烦渴躁扰烦渴,脉细数疾脉细数疾病病情情危危重重亡亡阴阴之之汗汗，内内热热逼逼涸涸竭竭之之阴阴津津外外泄泄绝绝汗汗亡亡阳阳之之汗汗,为为阳阳气亡脱气亡脱头汗头汗：

又称又称但头汗出但头汗出。

指汗出仅见于头部指汗出仅见于头部,或头颈部汗或头颈部汗出量多的症状出量多的症状。

上焦热盛上焦热盛中焦湿热蕴结中焦湿热蕴结元气将脱元气将脱阳气旺盛阳气旺盛,热蒸于头热蒸于头迫津外泄迫津外泄蒸迫津上越蒸迫津上越津随阳泄津随阳泄虚阳上越虚阳上越饮食辛辣等饮食辛辣等但头汗出但头汗出病理机制：

病理机制：

半身汗：

半身汗：

病人仅一侧身体汗出的症状。

病人仅一侧身体汗出的症状。

或左侧或左侧,或或右侧右侧,或见于上半身或见于上半身,或见于下半身或见于下半身,但但汗出常见于汗出常见于健侧健侧,无汗的半身常是病变部位无汗的半身常是病变部位,多见于多见于痿痿病、中风病、中风及截瘫病及截瘫病人人。

风痰风痰痰瘀痰瘀风湿风湿阻滞经络阻滞经络营卫不能周流，营卫不能周流，气血失和气血失和患侧患侧无汗无汗手足心汗：

手足心汗：

手足心汗出的症状。

手足心汗出的症状。

手足心微汗出手足心微汗出,多为生理现象。

多为生理现象。

若手足心汗出量多若手足心汗出量多,则为病理性汗出则为病理性汗出。

阴经郁热熏蒸阴经郁热熏蒸阳明燥热内结阳明燥热内结脾虚运化失常脾虚运化失常热蒸迫津外泄热蒸迫津外泄津液旁达四肢津液旁达四肢手足手足心汗心汗病理机制：

病理机制：

三三问疼痛问疼痛疼痛形成机理示意图疼痛形成机理示意图“问疼痛问疼痛”的要点：

的要点：

性质性质、部位部位、程度、时间、喜恶、程度、时间、喜恶疼疼痛痛因实致痛因实致痛感受外邪感受外邪气滞血瘀气滞血瘀痰浊凝滞痰浊凝滞食滞虫积食滞虫积阻滞脏阻滞脏腑经络腑经络闭塞气机，闭塞气机，气血运行气血运行不畅不畅不通不通则痛则痛因虚致痛因虚致痛阴精亏损阴精亏损脏腑经脏腑经络失养络失养不荣不荣则痛则痛气血不足气血不足性质特点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹冷痛疼痛有冷感，喜暖寒凝或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感，喜凉热证重痛疼痛兼有沉重感湿盛头部四肢腰部以及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致性质特点临床意义常见病变部位鉴别酸痛疼痛兼有酸软感湿阻或肾虚绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休虚证常见于头、胸、脘、腹等游走痛疼痛部位游走不定气滞或风胜胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移血瘀或痹证胸胁脘腹或四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关【表表2】部位病变所属脏腑经络病理机制头痛太阳经：

头项强痛、头痛连及项背、颈项不利头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：

前额头痛，常连及眉棱骨少阳经：

太阳穴周围疼痛或偏头痛厥阴肝经：

巅顶痛常连及头角，甚则作呕胸痛心的病变心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等部位病变所属脏腑经络病理机制胁痛肝胆经病变：

肝气郁结、肝