中医医院二级甲等评审自查自评报告Word文档格式.docx

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骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护理示范工程，护理服务进一步提升；

2004年7月和ⅩⅩ年6月，院党支部被中共ⅩⅩ县委授予“先进基层党组织”称号，ⅩⅩ年2月被平凉市文明办、平凉市卫生局授予“文明服务示范集体”称号；

ⅩⅩ年12月被ⅩⅩ县总工会评为“先进基层工会组织”称号，基层党组织和工会组织建设得到进一步加强，队伍不断发展壮大。

在发展过程中，医院从无到有，从小到大，几经变迁，事业充满艰辛，发展得到壮大。

在今后的发展中，医院将继续传承和发扬祖国医学，进一步解放思想，转变观念，调整结构，优化资源，科学发展，不断加强内涵建设，彰显中医特色，为着力打造ⅩⅩ人文中医、生态中医、品牌中医而努力奋斗！

第一部分中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势的措施

（一）医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划，明确了医院的发展战略、发展目标、技术市场定位和功能。

充分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关的落实措施。

制定重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。

（二）每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，医院制定综合考核办法。

极鼓励提高临床疗效。

中药使用占药品使用比例：

2010年中药饮片为41.5％、中成药10.2％；

ⅩⅩ年中药饮片为：

46.8%、中成药12.5％。

2012年中药饮片为49.8％，中药饮片同比增长3％、中成药13.1％。

（三）积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长期目标责任。

分别对口支援了，红河乡卫生院、泾明乡卫生院、罗汉洞乡卫生院、荔堡中心卫生院。

组织专家义诊，免费培训医疗骨干。

二、队伍建设

（一）制定了《ⅩⅩ县中医医院人才队五年建设规划》，不断引进人才。

建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核办法。

按要求合理配备人员。

（二）医院每年业务收入的2％作为人才培养经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。

制订《ⅩⅩ县中医医院职工培训方案》，《ⅩⅩ县中医医院教学管理办法》，开展继续教育和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论知识水平，2009年中医卫生技术人员占全院卫生技术人员比例为23.45％，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为1O.53％，201O一2012年经过“西学中”班系统培训，使中医药人员比例逐年增长，中医医疗人员占全院卫生技术人员比例为77.2％，中药专业技术人员占药学专业技求人员比例为48.49％。

医院领导班子4人，中医药知识和管理知识系统培训100％。

（三）努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，积极开展名老中医继承工作，对医师进行考核，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。

医院绩效考核机制、激励和奖惩制度完善。

三、临床科室建设

（一）规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。

制定了中医优势病种诊疗方案。

手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。

（二）严格中医病历书写基本规范，中医处方格式及书写符合相关规定。

严格执行《中成药临床应用指导原则》，在诊治过程中，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。

（三）加强中医“三基知识”培训，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。

（四）为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备21种、88台／件，基本满足临床中医药诊疗的需求。

积极开展中医诊疗技术，采用非药物治疗人次占医院门诊总数21．8％，临床科室均设立了中医综合治疗室并开展诊疗项目。

（五）常年调剂使用的院内制剂余种，门诊处方中药处方占总处方量的％，中药饮片处方占门诊处方总数的％，中药饮片处方数占门诊人次％。

四、重点专科建设

肝病专科、风湿病专科为我院市级重点中医特色专科，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到2009年8．54％、201O年12．71％、2012年33．37％以上。

五、药事管理

（一）认真落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。

制定了药事质量管理、考核办法。

（二）药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。

药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。

（三）认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。

（四）强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度较高。

六、中医护理

（一）医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作规程并认真组织落实，在发展规划、年度工作计划中对中医护理工作进行重点安排。

各护理单元护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士的绩效考核和评价。

中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100％参加中医护理技能培训。

（二）按照《中医病历书写基本规范》的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。

加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。

（三）临床护理工作认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开辰整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的健康及康复指导，对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务的制度及程序，护理措施到位。

（四）严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施具体，记录规范。

护理部对急诊科、手术室、产房进行重点管理，定期检查、改进，保证危重病人的护理质量，保障患者安全。

（五）建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；

能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不断提高护理质量。

（六）手术室和消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，能基本满足临床工作的需要。

七、中医文化

（一）按《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》相关文件要求，制定了《ⅩⅩ县中医医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设方向，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，制定有工作职责并认真落实。

（二）医院编制了《规章制度》和《员工手册》、凝练出“厚德博学、精诚济世”的院训、确立了“以人为本、中西并举、突出特色、科技兴院”的办院宗旨，院徽、院歌充分体现了中医药文化特色和内涵。

（三）综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的内容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（四）医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。

医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。

悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。

八、中医治未病

医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和年度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。

按照要求合理设置“治未病”服务平台，“治未病”科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，使“治未病”工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等功能。

使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。

第二部分综合服务功能

一、基本要求和医院服务

（一）医院的设置、功能、任务

1、医院管理组织机构健全，设置合理，满足医院管理工作的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。

在医院管理和服务中坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性，把维护人员健康权益始终放在第一位。

积极完成各类急救抢险、卫生救助、健康义诊、扶贫等工作。

2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。

医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的标准。

（二）医院服务

1、门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民服务措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标志，能提供健康教育资料。

服务环境和设施清洁、舒适、温馨、干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，门诊诊疗流程符合要求。

根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化流程，简化环节。

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、加强急诊绿色通道，认真落实首诊负责制，使急危重症患者能够得到及时救治，建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内必须在5分钟内到达救治科室。

3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付项目标准，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。

在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患者隐私。

4、建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

5、严格执行《无烟医疗机构标准》及《关于ⅩⅩ年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，制定工作计划，在院内设置禁烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传。

（三）、应急管理

认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立应急领导小组，院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工作。

制订了《ⅩⅩ县中医医院应急预案》，成立应急队伍并组织演炼。

医院应急队伍多次积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务，及时、妥善处理医院突发事件。

在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。

医院加强应急安全知识及技能的培训，并进行技能考核。

（四）、临床医学教育与科研

1、积极承担教学、科研和人才培养工作。

强化以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，认真实施住院医师学习中医药知识的培训。

建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；

承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务：

承担省、市、县级科研课题，积极推进科研工作。

2、制定了科研奖励办法，调动医护人员开展科研工作的积极性，近三年获市级科研成果奖2项，市级科研课题3项，省级科研课题4项，近三年卫技人员（指有专业技术职称者）在国家级重点期刊上发表学术论文120余篇。

二、患者安全

（一）严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如医保卡，病历号，身份证号码等管理，在诊疗活动中，健全交接登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识别措施如使用“腕带”。

（二）建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。

对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

（三）建立临床“危急值’’报告制度和工作流程。

严格遵循。

“危急值”报告制度和工作流程。

医技科室能够对“危急值”报告的患者信息查对无误后及时通知当班医生。

（四）医院建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度年亡工作流程，科室产生的不良事件及时通知分管院长及医务科，院领导能及时掌握情况、妥善解决不曼事件。

（五）为保证患者安全，制定了防止患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，在科室、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理规范。

三、医疗质量

（一）医疗质量管理组织与制度

1、成立“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，制定医疗质量年度计划，并对存在的问题进行分析。

2、医院建立了院、科二级质量管理体系。

院长为全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人，明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。

定期召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等相关问题。

对发现的问题及时制定整改措施并追踪其落实效果。

3、不断完善医疗质量管理职能部门，建立相应的工作制度，建立多部门协调机制，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。

（二）全程医疗质量管理

l、制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法，持续改进方案并组织实施。

加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作规范和常规，“三基”合格率达l00％。

医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90％。

无丙级病历。

2、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等14个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。

3、不断加强医疗质量关键环节（如危重病人管理、围手术期管理等）控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

4、强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

（三）医疗技术管理

l、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。

各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。

建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，开展科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。

不应用未经批准或已经淘汰的技术。

（四）医技科室质量管理

1、临床检验质量管理

（1）认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行检验科、放射科、功能科、病理科质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

（2）医技科室专业服务能力基本满足医院需要，提供24小时急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。

检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。

定期开展室内质控、参加室问质评，不断强化科室内部质量管理。

（3）病理石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。

2、医疗影像质量管理

（1）放射科认真执行放射诊疗管理规定，专业设置、设施、设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

环境、设备、设施布局符合《放射诊疗管理规定》安全防护要求。

规章制度健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。

（2）认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，环境保护、防护、工作人员的职业健康防护符合要求。

（五）其他科室质量管理

1、手术质量管理

（1）医院建立了《ⅩⅩ县中医医院手术分级管理规范（试行）》，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

有创诊疗操作按手术诊疗管理。

（2）加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。

（3）加强手术预防性抗菌药物应用和管理，规范了术后用药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丢失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，认真实施麻醉医师资格分级授权管理、定期能力评估再授权、访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。

术前对患者麻醉进行病情评估和讨论，认真履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程观察。

3、感染性疾病管理

（1）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

（2）按要求设置感染性疾病科，医疗设备和设施符合要求。

人员配备合理，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

落实预检分诊制度，实行首诊负责制。

（3）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供了符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》，收集、处理医用垃圾。

（4）积极开展传染病的监测和报告工作，并按照规定进行网络直报。

4、输血管理

（1）认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立输血管理委员会，制定相应工作制度和人员岗位职责。

严格执行输血技术操作规范，具备为临床提供24小时供血服务的能力。

实行输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染方案，严格掌握输血适应症。

（2）严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。

5、医院感染管理

（1）成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作。

制定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训与教育。

（2）按照《医院感染监测规范》，制定医院感染暴发报告流程与处置预案。

对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

对重点人群、重点部门（手术室、产房、供应室、内镜室）等分区进行监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施。

（3）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（4）制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

开展预防多重耐药感染措施培训。

（5）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。

（6）消毒工作符合《医院消毒技术规范》，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、产房）等消毒与隔离制度。

医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。

医院清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

（7）医院按照感染风险、感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。

建立医院感染监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时上报医院感染监测信息。

（六）、病历（案）质量管理

1、病历（案）管理严格执行《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故年理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

进行严格管理，并按规定对住院病历进行归档保存。

2、建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控管理目标，进行病历质量控制与评价，定期提供质量评估报告，并进行考核。

3、采用国际疾病分类与代码（ICD一1O）、中医病证分类与代码（TCD]与手术操作分类（ICD一9一CM一3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

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四、药事质量管理

（一）加强药品质量管理，保证用药安全。