各种疼痛治疗指南解读.ppt

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各种疼痛治疗指南解读各种疼痛治疗指南解读樊樊碧碧发发北京中日友好医院北京中日友好医院进入新世纪后疼痛治疗快速发进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步展得益于以下方面的进步nn现代社会伦理学的发展nn疼痛基础医学的研究nn镇痛药物的改进与开发nn影像学诊断和导航技术nn微创镇痛技术nn计算机技术nn从伦理及人道主义的角度而言，从伦理及人道主义的角度而言，“缓解缓解疼痛疼痛疼痛疼痛是基本是基本人权（人权（painreliefisabasichumanrightpainreliefisabasichumanright）”。

nn疼痛疼痛疼痛疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。

体征。

全世界的共识全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”对疼痛认识的进展对疼痛认识的进展nn20042004年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题:

“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”nn20052005年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题:

“疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴”nn20062006年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题:

“关注老年疼痛关注老年疼痛关注老年疼痛关注老年疼痛”nn20072007年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题:

“关注女性疼痛关注女性疼痛关注女性疼痛关注女性疼痛”nn20082008年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题:

“消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权”疼痛已经成为世界关注的话题疼痛已经成为世界关注的话题慢性疼痛治疗的目的慢性疼痛治疗的目的nn减轻症状nn促进功能快速完全恢复nn提高病人的生活质量注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：

慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选规范疼痛的治疗规范疼痛的治疗NCCN成人癌痛临床实践指南解读NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkinsDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-HodgkinsLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainAdultCancerPainPediatricCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers.AndmoreNCCN成人癌痛临床实践指南目录uuNCCNNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员癌痛专家组成员癌痛专家组成员uu全面筛查和评估全面筛查和评估全面筛查和评估全面筛查和评估uu未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗uu未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗uu后续随访后续随访后续随访后续随访uu短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗中中中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效uu介入治疗策略介入治疗策略介入治疗策略介入治疗策略uu疼痛强度评分疼痛强度评分疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患者与家属宣教患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会诊专科会诊癌痛nn癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。

性疼痛对患者的影响有所不同。

nn约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治正在接受治正在接受治正在接受治疗疗疗疗的患者以及的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。

合并疼痛。

癌痛病理生理学分类nn伤害感受性伤害感受性uu躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；uu疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；uu躯体躯体躯体躯体伤害感受性疼痛：

能伤害感受性疼痛：

能伤害感受性疼痛：

能伤害感受性疼痛：

能精确定位精确定位精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛uu内脏内脏内脏内脏伤害感受性疼痛：

常伤害感受性疼痛：

常伤害感受性疼痛：

常伤害感受性疼痛：

常更加弥散更加弥散更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。

，表现为钝痛和痉挛痛。

，表现为钝痛和痉挛痛。

，表现为钝痛和痉挛痛。

nn神经病理性神经病理性uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；引起；引起；uu可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。

可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。

可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。

可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。

WHO三阶梯VS.NCCN指南nnWHO基本原则基本原则按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服按时给药按时给药按时给药按时给药个体化个体化个体化个体化注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节nnNCCN指南指南按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服按时给药按时给药按时给药按时给药短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活个体化个体化个体化个体化注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系癌痛治疗nn筛查筛查筛查筛查nn评估评估评估评估nn治疗治疗治疗治疗nn后续治疗后续治疗后续治疗后续治疗nn阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理nn介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗nn特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理nn非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则一般原则一般原则nn使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量nn根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量nn增加按时以及按需给药的剂量。

剂量增加的速度应参照症状的严重程度。

增加按时以及按需给药的剂量。

剂量增加的速度应参照症状的严重程度。

uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%nn对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量44g/dg/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂nn患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分44分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%25%，再评估，再评估止痛效果止痛效果nn在在55个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态非甾体抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚处方nn原则原则原则原则任何患者过去使用过的认为有效的任何患者过去使用过的认为有效的NSAIDNSAID类药物均可使用。

类药物均可使用。

另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。

另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。

nn胃肠道或肾毒性风险高胃肠道或肾毒性风险高胃肠道或肾毒性风险高胃肠道或肾毒性风险高的患者使用的患者使用的患者使用的患者使用NSAIDsNSAIDs需谨慎需谨慎需谨慎需谨慎nnNSAIDsNSAIDs治疗的进一步决策：

治疗的进一步决策：

治疗的进一步决策：

治疗的进一步决策：

uu如果连续使用两种如果连续使用两种NSAIDsNSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法药物都无效，则换用其他镇痛方法uu如果如果NSAIDNSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAIDNSAID阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则维持治疗原则维持治疗原则维持治疗原则nn对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时按时按时给阿片药物给阿片药物给阿片药物给阿片药物nn当当当当24242424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿短效阿短效阿短效阿片类药物更换为缓释片类药物更换为缓释片类药物更换为缓释片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。

阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。

阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。

阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。

nn处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的尽量使用短效的尽量使用短效的尽量使用短效的缓释阿片类药物缓释阿片类药物缓释阿片类药物缓释阿片类药物nn如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓增加缓增加缓增加缓释阿片类药物的剂量释阿片类药物的剂量释阿片类药物的剂量释阿片类药物的剂量。

阿片类药物的处方、滴定和维持转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂11.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制