带蒂皮瓣转移修复足踝部创面.pptx

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黎润光副主任医师南方医科大学南方医院创伤骨科南方医科大学南方医院创伤骨科带蒂皮瓣转移修复足踝部创面DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity创伤骨科三大基本技术n骨折复位固定技术；n重建修复技术（显微外科技术以及外架技术）；n关节镜技术创伤骨科三大基本技术DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity足踝部创面、深部组织、内固定物外露极其多见DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity足踝部的复合组织缺损的修复应考虑足踝部的复合组织缺损的修复应考虑1、外露创面情况？

2、创面修复后足踝部功能以及外观如何？

3、局部以及全身的情况？

4、是否需要二期功能重建？

足踝部创面修复需要考虑诸多因素DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity局部带蒂皮瓣VS游离皮瓣11、“宁简勿繁，宁简勿繁，宁近勿远，能带蒂不宁近勿远，能带蒂不游离游离”22、穿支皮瓣的理念、穿支皮瓣的理念DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage6局部带蒂皮瓣优势1、局部创面较小2、局部周围软组织条件良好3、显微外科技术要求不高DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity足踝部常用三种局部皮瓣n腓肠神经营养血管皮瓣；n外踝上皮瓣；n内踝上皮瓣修复足踝部的常用带蒂皮瓣DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity1、皮瓣血管的来源与解剖2、皮瓣设计（点线面）、切取3、病例展示4、讨论以及注意事项DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity腓肠神经营养血管皮瓣nMasquelet等提出：

任何一条皮神经，必然伴行等提出：

任何一条皮神经，必然伴行一条轴位皮动脉一条轴位皮动脉n国外国外（Masquelet）于于1992年率先报道腓肠神经营年率先报道腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下养血管皮瓣修复小腿下1/3和足踝创面和足踝创面n国内于国内于1996年以后相关报道开始逐年增多，该皮年以后相关报道开始逐年增多，该皮瓣以其突出的优点获得了广泛的临床应用，并逐瓣以其突出的优点获得了广泛的临床应用，并逐渐改进。

渐改进。

一、腓肠神经营养血管皮瓣DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity腓肠神经营养血管皮瓣DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityDepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity传统概念：

旋转点只是筋膜蒂腓肠神经营养血管皮瓣的血供解剖主要来源于：

腓肠神经营养血管皮瓣的血供解剖主要来源于：

纵向链式血管网纵向链式血管网n腘窝的腓肠内、中、外侧浅动脉，在浅筋膜层内向远侧行走，分支相互吻合成网。

n腓动脉穿支分支吻合，融入网内。

n胫后动脉穿支直接皮动脉和肌皮动脉分支吻合，融入网内。

n腓肠神经、小隐静脉均有各自独立的营养血管网丛，并相互构成吻合。

n深筋膜的深、浅构成的血管网腓肠神经营养血管皮瓣传统概念：

旋转点只是筋膜蒂传统概念：

旋转点只是筋膜蒂DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity演变：

腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣演变：

演变：

腓动脉穿支的重要性腓动脉穿支的重要性蒂部旋转点：

蒂部旋转点：

皮瓣血管蒂的来源与解剖只是筋只是筋膜蒂膜蒂腓动脉穿支腓动脉穿支+筋膜蒂筋膜蒂只是腓动只是腓动脉穿支脉穿支腓动脉穿支给力腓动脉穿支给力纵向链式血管网纵向链式血管网单纯腓动脉穿支皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣切取面积相对较小单纯腓动脉穿支皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣切取面积相对较小DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity腓动脉在踇长屈肌深面沿腓骨内后方下行，在外踝后上方腓动脉在踇长屈肌深面沿腓骨内后方下行，在外踝后上方410cm的肌间隔发出的肌间隔发出17个穿支出深筋膜，与腓肠神经营个穿支出深筋膜，与腓肠神经营养血管贯通养血管贯通的血管网，膜，沿腓肠神经下段形成纵横贯通的血管网腓动脉的几个重要穿支79cm79cm57cm57cm2cm2cm（末支）（末支）DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity演变：

腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣皮瓣血管蒂的设计线线腘窝中点至跟腱与外踝中腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线（腓肠神经营养点的连线（腓肠神经营养血管体表投影）血管体表投影）点点外踝上方外踝上方57cm为皮瓣旋为皮瓣旋转点转点面面皮瓣切取面积略大于创面，皮瓣切取面积略大于创面，上不超过腘窝平面，两侧上不超过腘窝平面，两侧不超过侧中线，不超过侧中线，蒂部保留蒂部保留13cm宽皮肤宽皮肤网球拍形网球拍形DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity术前多普勒听穿支DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity1.显露穿支：

显露穿支：

在皮瓣蒂部画线处切开，达深筋膜下腓骨长、短肌腱，在皮瓣蒂部画线处切开，达深筋膜下腓骨长、短肌腱，将其牵开，在腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙中腓动脉穿支，将其牵开，在腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙中腓动脉穿支，确定皮瓣旋转点，重新确定皮瓣的范围；确定皮瓣旋转点，重新确定皮瓣的范围；皮瓣的切取过程DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity2.皮瓣的切开：

皮瓣的切开：

沿皮瓣画线，沿皮瓣画线，切开皮瓣的近端以及两侧，视情况切断切开皮瓣的近端以及两侧，视情况切断腓肠神经一小隐静脉及其营养血管，在深筋膜与肌膜之间腓肠神经一小隐静脉及其营养血管，在深筋膜与肌膜之间向旋转点处逆行分离皮瓣，一直到蒂部向旋转点处逆行分离皮瓣，一直到蒂部皮瓣的切取过程DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity3.处理蒂部：

处理蒂部：

视穿支的情况，决定蒂部的处理方式，包含腓肠神经视穿支的情况，决定蒂部的处理方式，包含腓肠神经小隐静脉的血管网，保留一定宽度的血管蒂小隐静脉的血管网，保留一定宽度的血管蒂（23cm）皮瓣的切取过程DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity4.皮瓣旋转至受区，覆盖创面，明道安全皮瓣旋转至受区，覆盖创面，明道安全-暗道美观暗道美观皮瓣的切取过程DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity5.固定皮瓣，缝合供区：

固定皮瓣，缝合供区：

旋转后皮瓣蒂部皮肤可切断，无张力缝合皮瓣与创面旋转后皮瓣蒂部皮肤可切断，无张力缝合皮瓣与创面边缘，供区缝合或植皮边缘，供区缝合或植皮皮瓣的切取过程DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage22腓肠神经营养血管皮瓣（病例1）患者，患者，6岁，跟部轮辐伤，急诊清创负压引流术后岁，跟部轮辐伤，急诊清创负压引流术后7天天DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage23腓肠神经营养血管皮瓣（病例1）DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage24腓肠神经营养血管皮瓣（病例2）周周*，76岁，开放骨折术后胫前方骨岁，开放骨折术后胫前方骨外露外露DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage25DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage26腓肠神经营养血管皮瓣（病例3）何何*，足跟部软组织足跟部软组织坏死坏死DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversityPage27DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity腓肠神经营养血管皮瓣二、外踝上皮瓣外踝上前穿支外踝上前穿支DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUniversity传统概念：

旋转点只是筋膜蒂外踝上皮瓣的血供解剖主要来源于：

n腓动脉在外踝上腓动脉在外踝上5cm处穿过小腿骨间膜后处穿过小腿骨间膜后，在外踝，在外踝前上方前上方分为升支和降支两条皮动分为升支和降支两条皮动脉；脉；n升支在腓骨短肌与趾长伸肌之间穿过深筋升支在腓骨短肌与趾长伸肌之间穿过深筋膜，在皮下组织内上行供应小腿下部外侧膜，在皮下组织内上行供应小腿下部外侧皮肤血供；皮肤血供；n降支向下与外踝前动脉的皮支吻合，皮动降支向下与外踝前动脉的皮支吻合，皮动脉具有两条伴行静脉；脉具有两条伴行静脉；n腓浅神经、足背外侧皮神经伴行血管网腓浅神经、足背外侧皮神经伴行血管网外踝上皮瓣DepartmentofOrthopedics&Traumatology,NanFangHospital,SouthernMedicalUn