尺神经损伤概论.ppt

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周围神经损伤概论主要内容主要内容一、周围神经损伤概论解剖解剖变性与再生变性与再生损伤的原因及分类损伤的原因及分类诊断诊断治疗治疗二、尺神经损伤应用解剖应用解剖临床表现及诊断临床表现及诊断治疗原则治疗原则周围神经损伤概论周围神经损伤概论周围神经系统包括脊神经、脑神经、内脏神经。

本专业所指周围神经主要是指脊神经。

周围神经的解剖周围神经的解剖神神经经元元是是神神经经系系统统结结构构和和功功能能的的基基本本单单位位，分分为胞体和突起（树突和轴突）。

为胞体和突起（树突和轴突）。

胞胞体体是是神神经经元元的的代代谢谢中中心心，结结构构与与其其他他细细胞胞大大致致相相似似，特特有有尼尼氏氏体体（合合成成蛋蛋白白质质）和和神神经经原原纤纤维维（支持、物质运输）。

（支持、物质运输）。

树树突突是是胞胞体体本本身身向向外外的的树树枝枝状状突突起起，结结构构大大致致与与胞胞体体相相同同。

轴轴突突只只有有一一条条，常常发发出出侧侧支支，长长度度可可达达11米米以以上上；是是神神经经元元的的主主要要传传导导装装置置，将将信信号号从从起起始始部部传传到到末末端端；不不能能合合成成蛋蛋白白质质，生生物物大大分分子子和和细细胞器可通过轴浆运输在胞体和轴突之间流动。

胞器可通过轴浆运输在胞体和轴突之间流动。

轴突被起绝缘作用的髓鞘和神经膜包裹，构成神经纤维。

周轴突被起绝缘作用的髓鞘和神经膜包裹，构成神经纤维。

周围神经的髓鞘是由施万细胞（围神经的髓鞘是由施万细胞（Schwanncell）环绕轴突所形成的）环绕轴突所形成的多层同心圆板层；神经膜是轴突表面被一层施万细胞的核和质膜多层同心圆板层；神经膜是轴突表面被一层施万细胞的核和质膜所包裹。

所包裹。

被髓鞘和神经膜共同包裹的神经纤维称有髓神经纤维；髓鞘被髓鞘和神经膜共同包裹的神经纤维称有髓神经纤维；髓鞘在神经纤维上呈规律性间断，称朗飞氏结（在神经纤维上呈规律性间断，称朗飞氏结（Ranvier结）。

仅被结）。

仅被神经膜所包裹的成为无髓神经纤维。

神经膜所包裹的成为无髓神经纤维。

神经纤维之外包裹着一层结缔组织，称神经纤维之外包裹着一层结缔组织，称神经内膜神经内膜。

许多条。

许多条神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由细密的一层结缔组神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由细密的一层结缔组织包绕，称织包绕，称神经束膜神经束膜。

粗细不等的神经束集中构成了神经，外。

粗细不等的神经束集中构成了神经，外面包绕着一层疏松的结缔组织，称面包绕着一层疏松的结缔组织，称神经外膜神经外膜。

周围神经有两套血管系统：

周围神经有两套血管系统：

内内在在血血管管系系统统：

神神经经外外膜膜血血管管丛丛、神神经经束膜血管丛、神经内膜血管丛。

束膜血管丛、神经内膜血管丛。

外外在在血血管管系系统统：

来来源源于于邻邻近近的的动动脉脉干干或或肌肌肉肉、骨骨膜膜血血管管分分支支，通通常常呈呈节节段段性性血血管管供供应。

（血管系膜）应。

（血管系膜）周围神经的变性与再生周围神经的变性与再生胞胞体体是是神神经经元元的的营营养养中中心心，神神经经纤纤维维因因外外伤伤或或其其他他原原因因与与胞胞体体断断离离，则则要要发发生生破破坏坏和和死死亡亡，此此过过程程称称为为神神经经纤纤维维溃溃变变（WallerWaller变变性性）。

神神经经纤纤维维溃溃变变发发生生在在与与胞胞体体离离断断数数小小时时之之后后，此此时时的的轴轴突突和和髓髓鞘鞘以以至至末末梢梢部部分分先先出出现现膨膨胀胀，继继而而出出现现崩崩裂裂，溃溃解解成成碎碎片片、小小滴滴状状。

（一一般般伤伤后后88周周内内完完成成）。

包包括括顺行溃变和逆行溃变。

顺行溃变和逆行溃变。

WallerWaller变变性性所所产产生生的的碎碎片片、小小滴滴被被巨巨噬噬细细胞胞清清除除，神神经经纤纤维维表表面面的的施施万万细细胞胞不不断断增增生生形形成成细细胞胞索索即即BungnerBungner带带，细胞索在断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。

细胞索在断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。

神神经经纤纤维维的的再再生生一一般般发发生生在在损损伤伤后后的的第第2-32-3周周，与与胞胞体体相相连连的的损损伤伤神神经经轴轴突突由由损损伤伤的的近近侧侧向向远远侧侧生生出出数数条条幼幼芽芽，部部分分幼幼芽芽穿穿过过组组织织间间隙隙，沿沿施施万万细细胞胞索索向向远远侧侧生生长长，最最后后到到达达原原来来所所分分布布的的组组织织器器官官，而而其其余余的的幼幼芽芽分分支支则则退退化化或或消消失失。

沿沿施施万万细细胞胞生生长长的的轴轴突突幼幼芽芽继继续续增增粗粗、髓髓鞘鞘也也逐逐渐渐形成，神经纤维功能逐渐恢复。

（约形成，神经纤维功能逐渐恢复。

（约3-63-6个月）个月）损伤原因及分类损伤原因及分类11、开放伤：

、开放伤：

锐器伤、锐器伤、撕裂伤、火器伤撕裂伤、火器伤22、闭合伤：

、闭合伤：

牵拉伤、挫伤、压迫挤压伤牵拉伤、挫伤、压迫挤压伤33、物理性损伤：

、物理性损伤：

电击伤、放射性损伤、冷冻性损伤电击伤、放射性损伤、冷冻性损伤44、药物注射性损伤：

、药物注射性损伤：

针刺直接损伤、药物的化学性损伤针刺直接损伤、药物的化学性损伤55、缺血性损伤、缺血性损伤损伤分类（Seddon分类）常见原因常见原因神经结构神经结构变化变化临床表现临床表现神经失用神经失用轻度挫伤、轻度牵轻度挫伤、轻度牵拉伤、轻度短时间拉伤、轻度短时间压迫、火器伤冲击压迫、火器伤冲击震荡震荡神经轴突和神经膜神经轴突和神经膜完整，节段性脱髓完整，节段性脱髓鞘改变，但不发生鞘改变，但不发生轴突变性轴突变性暂时性传导功能丧暂时性传导功能丧失，以运动麻痹为失，以运动麻痹为主，感觉功能仅部主，感觉功能仅部分丧失，营养正常分丧失，营养正常轴突断裂轴突断裂挤压伤、骨折脱位挤压伤、骨折脱位压迫伤、较轻的牵压迫伤、较轻的牵拉伤、药物刺激、拉伤、药物刺激、较轻的缺血损伤较轻的缺血损伤神经轴突中断，但神经轴突中断，但神经内膜保持完整，神经内膜保持完整，损伤的远段可发生损伤的远段可发生瓦勒变性瓦勒变性近端再生轴突可沿近端再生轴突可沿远端内膜管长至终远端内膜管长至终末器官，可自行恢末器官，可自行恢复复神经断裂神经断裂开放伤、暴力牵拉开放伤、暴力牵拉伤、严重缺血性损伤、严重缺血性损伤、化学性损伤伤、化学性损伤神经断裂远段发生神经断裂远段发生瓦勒变性瓦勒变性完全断裂：

运动、完全断裂：

运动、感觉完全丧失并有感觉完全丧失并有营养性改变；不完营养性改变；不完全断裂：

不完全性全断裂：

不完全性瘫痪瘫痪诊断诊断临临床床检检查查：

伤伤部部检检查查、肢肢体体姿姿势势、运运动动功功能能检检查查、感感觉觉功功能能检检查查、反反射射、营营养养改改变变、神神经经干干叩击试验。

叩击试验。

辅助检查：

电生理检查、影像学检查。

辅助检查：

电生理检查、影像学检查。

周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗非手术治疗：

非手术治疗：

目目的的：

为为神神经经和和肢肢体体功功能能的的恢恢复复创创造造条条件件，防防止止肌肌肉肉萎萎缩、纤维化和关节僵硬、促进神经再生。

缩、纤维化和关节僵硬、促进神经再生。

治治疗疗措措施施：

11、解解除除骨骨折折端端压压迫迫；22、防防止止瘫瘫痪痪肌肌肉肉过过度度牵牵拉拉；33、保保持持关关节节活活动动度度；44、用用电电刺刺激激、激激光光等等方方法法保保持持肌肌肉肉张张力力；55、体体育育疗疗法法；66、保保护护伤伤肢肢防防止止烫烫伤伤、冻冻伤伤及及压压伤；伤；77、应用神经营养药物、应用神经营养药物。

手术治疗手术治疗:

原原则则上上是是愈愈早早愈愈好好，最最佳佳修修复复时时间间是是1-31-3个月内。

个月内。

神神经经修修复复的的效效果果是是年年轻轻人人较较老老年年人人为为好好，纯纯感感觉觉和和纯纯运运动动神神经经较较混混合合神神经经为为好好，近近末末端较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。

端较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。

1、神经松解术：

神经外松解术、神经内松解术2、神经缝合术：

神经外膜缝合术、神经束膜缝合术、神经外膜束膜联合缝合术、神经部分断裂缝合术3、神经移位术4、神经移植术：

单股神经游离移植术、电缆式神经游离移植术、神经束间游离移植术、神经带蒂移植术、带血管蒂神经游离移植术。

神经外膜缝合术神经束膜缝合术神经外膜束膜联合缝合术神经部分断裂缝合术转移手指残余神经，修复拇指指神经单股神经游离移植术电缆式神经游离移植术神经束间游离移植术神经带蒂移植术尺神经损伤尺神经损伤主要就尺神经的应用解剖，尺神经损伤的临床表现和诊断、治疗原则作简要介绍。

应用解剖应用解剖w尺神经起自臂丛神经内侧束（C7T1）。

在腋窝，位于腋动脉与腋静脉之间，并在前臂内侧皮神经的后侧。

在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开，有尺侧上副动脉伴行穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。

w在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，约在肱骨内上髁下3cm处，分出23支分支支配尺侧腕屈肌。

在尺侧腕屈肌深面继续下行，发出指深屈肌腱尺侧半的肌支。

w约在腕上部分出手背支，分布至手背的尺侧半皮肤和尺侧两个半手指的皮肤。

w经腕横韧带浅面、豌豆骨桡侧，即腕尺侧管（Guyons管）进入手掌，在此处分浅深支。

wGuyons管长约1.5cm,为三角形纤维管，尺侧壁是豆状骨和豆钩韧带，桡侧是钩状骨的钩和腕横韧带的止点，顶部为腕掌侧韧带。

w腕尺管综合征w浅支中的肌支支配掌短肌，感觉支分布至小指及环指尺侧皮肤。

w深支从手掌尺侧转向桡侧，走行于指深屈肌腱深面，发出分支至小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、所有骨间肌、第3、4蚓状肌、拇内收肌及拇短屈肌深头。

临床表现及诊断临床表现及诊断1、运动功能障碍：

肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节。

手内肌广泛瘫痪，各手指不能内收外展，Froment征（+），夹纸试验（+），小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。

环指和小指成爪状畸形。

2、感觉功能障碍：

手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。

3、自主神经功能障碍：

自主神经到皮肤的纤维与感觉纤维分布相同，主要支配汗腺的分泌和血管的舒缩。

尺神经损伤后，其所支配的区域出汗停止、皮肤干燥、脱屑、皮肤纹渐平、光滑发亮、指甲发弯出现横嵴。

（图片）4、肌电图检查：

肌电图检查协助临床进一步诊断及判断与预后。

治疗原则治疗原则w根据损伤情况做松解、减压或修复术。

w为了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。

w尺神经修复的效果不如桡神经和正中神经好，因尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需准确对位，不可有旋转。

在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支，效果良好。

w如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。

谢谢！