婴幼儿心脏手术后监护特点.ppt

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婴幼儿心脏手术婴幼儿心脏手术后监护特点后监护特点山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔身体各系统的发育与特点身体各系统的发育与特点胸廓及呼吸系统胸廓及呼吸系统nn胸廓外形:

圆桶形扁圆形nn肋骨:

水平横位斜位nn呼吸肌:

呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.nn腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸nn胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储备能力少nn婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:

通气功能换气功能肺容量肺顺应性和呼吸阻力血气分析心血管系统心血管系统心脏:

横位2岁以后斜位X线平片心影较大,呈球形心率波动大,不稳定腹部及消化系统腹部及消化系统nn腹肌薄弱nn肠管固定性差肠套叠肠扭转nn胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳nn胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良腹泻泌尿系统泌尿系统n肾脏的生理功能n酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水电解质及酸碱平衡紊乱n影响肾功能的因素肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.血液系统血液系统血容量新生儿85ml/kg婴幼儿75-80ml/kg儿童75ml/kg术术后后监监护护监护的重点监护的重点,是及时发现异常,并给予适时适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能监护内容监护内容nn返回ICU前后的交接程序及初始评估nn循环功能的维护nn呼吸系统的管理nn肾功能的支持与维护nn体液及电解质管理nn正确判定患儿的术后恢复状态返回返回ICUICU前后的交接程序前后的交接程序及初始评估及初始评估nn手术结束手术结束,提前通知提前通知ICU,ICU,做好准备做好准备仪器仪器（呼吸机呼吸机监护仪监护仪）药物药物液体液体nn返回返回ICUICU后交接后交接nn生命体征的监测生命体征的监测中心温度、末梢温度中心温度、末梢温度HRHR及节律及节律（自主或起搏自主或起搏）、BPBP、CVPCVP、RAPRAP、LAPLAP、PAPPAP、SATOSATO22尿量、尿色尿量、尿色胸液量胸液量对检查及化验结果的评估对检查及化验结果的评估X线胸片心电图动脉血气钙离子红细胞压积（HCT）乳酸（Lac）循环功能的维护循环功能的维护循环功能监测指标循环功能监测指标nn动脉压动脉压各个年龄组术后动脉压的正常范围各个年龄组术后动脉压的正常范围新生儿：

65-90/45-60mmHg1个月-1岁：

75-100/50-70mmHg1-3岁：

80-110/50-78mmH小儿高血压：

SBP120mmHgDBP80mmHgn每15-30分钟记录一次心率心率婴幼儿80-160次/分ll中心静脉压中心静脉压正常值5-12cmH2OCPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2Oll左房压（左房压（LAPLAP）正常值正常值5-12mmHg5-12mmHg新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAPLAP，监监测测24-4824-48小时，要求每小时记录一次小时，要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好，并做明显的标记左房测压管要连接固定好，并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作进气，严格无菌操作ll体液平衡的监测：

出入量平衡是维持良好循环功能的基础。

要求每小时记录1次出入量ll尿量：

心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/hll心包、纵隔引流液心包、纵隔引流液CPB术后要小于2ml/kg术后第1小时内引流液较多。

要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血ll体温直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值循环功能的维护循环功能的维护ll维持术后早期适宜的心输维持术后早期适宜的心输出量（出量（COCO）是保证患儿顺利）是保证患儿顺利恢复的关键恢复的关键lCOCO的评估可通过体检、化的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图验、监测数据、超声心动图及床旁及床旁COCO测定等检查，必要测定等检查，必要时借助心导管检查。

时借助心导管检查。

低心排出量综合征低心排出量综合征（LCOS）（LCOS）nnCOnnCInnLCOS定义是心血管术后早期死亡的主要原因早发现早诊断早治疗影响影响COCO的因素的因素nn心律及心率nn前负荷nn后负荷nn心肌收缩力n畸形矫正不满意畸形矫正不满意低心排的临床表现低心排的临床表现nn低血压低血压低血压低血压BPBP低于术前的低于术前的20%20%nnCVPCVPCVPCVP进行性进行性进行性进行性nn尿量尿量尿量尿量0.5-1ml/h/kg0.5-1ml/h/kg连续连续2h2h尿量是尿量是LCOSLCOS病人最敏感的指标病人最敏感的指标nnHRHRHRHR烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安（用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳）nn周围循环差周围循环差周围循环差周围循环差：

皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端：

皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢中心温度与末梢中心温度与末梢中心温度与末梢温差温差温差温差4444则提示预后不良则提示预后不良则提示预后不良则提示预后不良nnCICICICInn代酸代酸代酸代酸（用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）LCOSLCOS的治疗的治疗早发现早诊断早治疗nn调整前负荷，补足血容量nn减轻后负荷nn调整心率，纠正心律失常nn增强心肌收缩力LCOSLCOS的治疗的治疗ll保持满意的前负荷保持满意的前负荷及时补足血容量是防治及时补足血容量是防治LCOSLCOS主要措施，尤其术后主要措施，尤其术后早期早期一般情况下一般情况下CVP8-12cmHCVP8-12cmH22OO即可维持满意的即可维持满意的COCO特殊的手术需维持较高的特殊的手术需维持较高的CVPCVP以保证适宜的以保证适宜的COCO术后术后1-21-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持制定出术后早期应维持CVPCVP、LAPLAP值，并根据引流值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。

要液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。

要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准标准前负荷不足前负荷不足表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理前负荷过重前负荷过重表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。

严重血容量不足时，可采取严重血容量不足时，可采取间断冲击间断冲击间断冲击间断冲击补血法快速补血法快速输血：

每次输血：

每次3-5ml/kg3-5ml/kg，每间隔每间隔55分钟后可重复此剂分钟后可重复此剂量快速输血量快速输血11次，直至血压回升次，直至血压回升补液成分补液成分HCTHCT小于小于35%35%时，输全血或红细胞时，输全血或红细胞HCTHCT在在35%-40%35%-40%时，输全血或血浆时，输全血或血浆HCTHCT大于大于40%40%时，输蛋白或血浆时，输蛋白或血浆注意把胶体渗透压（注意把胶体渗透压（COPCOP）维持在正常范围（）维持在正常范围（18-18-25mmHg）25mmHg）LCOSLCOS的治疗的治疗l降低后负荷降低后负荷对因处理缺氧、疼痛、低温、酸中毒等使后负荷血管扩张剂利其丁、硝普钠、口服药磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率对术后BP过高的患儿可应用血管扩张剂临床常用硝普钠、硝酸甘油用微量泵静脉输入在补足血容量的基础上应用在补足血容量的基础上应用用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒LCOSLCOS的治疗的治疗l调整心率，纠正心律失常心动过速发热、疼痛、心功能低下、药物反应心动过缓低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）心律失常ll抗心律失常抗心律失常麻醉药物的影响麻醉药物的影响手术创伤手术创伤缺氧缺氧血容量不足血容量不足电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命抗心律失常及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平充分供氧，避免心肌缺氧窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。

药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。

LCOSLCOS的治疗的治疗l增加心肌收缩力增加心肌收缩力术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等常用剂量呼吸系统管理呼吸系统管理ll妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留较易固定，易于保持口腔清洁，可保留22周左右周左右牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，管在门齿的长度，班班测量，严格交接班班测量，严格交接班班测量，严格交接班班测量，严格交接插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。

腔量。

约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）ll气管内吸引按操作程序进行二人操作二人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸吸引前后给纯氧辅助呼吸22分钟分钟吸痰管必须小于气管插管内径的吸痰管必须小于气管插管内径的1/21/2，吸引时间，吸引时间小于小于1010秒秒如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。

每次注如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。

每次注水量水量0.5-1ml0.5-1ml吸痰过程中加强评估吸痰过程中加强评估l良好的加温湿化给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛l胸部体疗胸部体疗翻身拍背是预防肺不翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺张、促进循环、改善肺功能的重要措施功能的重要措施每每2-42-4小时翻身拍背一小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背次，也可抱起来扣拍背部部呼吸机的正确使用呼吸机的正确使用ll呼吸机条件设置呼吸机条件设置FIOFIO225ml/kgTV5ml/kg）,无呼无呼吸困难吸困难FIOFIO224040%，PEEP2-3cmHPEEP2-3cmH22OO，PIP20cmHPIP60mmHg,MBP60mmHg,无心律失常无心律失常血气正常，血气正常，PaOPaO2270mmH