妊娠和肾脏病研修班.ppt

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妊娠与肾脏病吕继成金其庄北京大学肾脏病研究所北京大学第一医院肾内科卫生部肾脏疾病重点实验室妊娠与肾脏病孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张、蠕动减弱原有的肾脏疾病病理生理异常原有的肾脏病进一步加重肾脏问题妊娠缺少前瞻性循证医学证据妊娠期肾功能问题l肾功能GFR:

122（8W）170ml/min（32W）,Ccr评估MDRD?

Scr0.46mg/dl（0.4-0.8mg/dl）;Scr1mg/dl异常妊娠与肾脏病妊娠相关的的肾脏病慢性肾脏病患者的妊娠问题妊娠期肾脏病原有慢性肾脏病妊娠加重妊娠诱发肾脏病LN各种GN妊娠相关肾脏病-妊娠高血压妊娠相关的的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠期急性肾衰竭妊娠期高血压疾病国外水肿、蛋白尿、高血压综合症（edema,proteinuria,hypertensionsyndrome,EPH-syndrome）妊娠诱发的高血压（pregnancyinducedhypertensionPIH）先兆子痫（preeclampsia）国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（简称妊高征）典型病例陈，女27岁无高血压病妊娠24周发现高血压140-150/90mmHg妊娠38周出现尿蛋白+，BP170/90mmHg，血肌酐120umol/L，ALTAST100IU/LLDH600IU/L剖宫产后第二天少尿无尿Hb80g/LPLT70000/mm3典型病例227/F,农民工此前从未查体妊娠13周水肿发现高血压160-170/90-100mmHg尿常规蛋白3+血肌酐160-170umol/L妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在的高血压妊娠期高血压疾病（hypertensiondisordersinpregnancy）美国国家高血压工作组（TheNationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup,NHBPEP）2000妊娠期高血压疾病产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。

美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因。

大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）产妇5%左右最常见肾小球疾病妊娠高血妊娠高血压（gestationalhypertension）孕期首次孕期首次检查血血压140/90mmHg无蛋白尿无蛋白尿产后后12周血周血压恢复正常恢复正常最后的最后的诊断是在断是在产后作出后作出可以出可以出现一些先兆子一些先兆子痫的征象，如：

上腹部不适或血小板减少的征象，如：

上腹部不适或血小板减少先兆子先兆子痫（preeclampsia）轻度先兆子度先兆子痫（mildpreeclampsia）妊娠妊娠20周以后血周以后血压140/90mmHg尿蛋白尿蛋白300mg/24h或或（+）重度先兆子重度先兆子痫（severpreeclampsia）血血压160/110mmHg尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或（+）血清肌血清肌酐1.2mg/dl（除非原先即升高）（除非原先即升高）血小板血小板100000/mm3毛毛细血管溶血血管溶血LDH,ALT,AST升高升高持持续头疼或有其它中枢神疼或有其它中枢神经系系统症状或症状或视觉障碍障碍持持续上腹部疼痛上腹部疼痛子子痫（eclampsia）在先兆子在先兆子痫的基的基础上上发生抽搐（除外其它原因）生抽搐（除外其它原因）慢性高血慢性高血压并并发先兆子先兆子痫患有高血患有高血压的孕的孕妇在孕在孕20周前无尿蛋白，孕周前无尿蛋白，孕20周后出周后出现蛋白尿蛋白尿300mg/24h或或（+）患有高血患有高血压的孕的孕妇在孕在孕20周前有尿蛋白，孕周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，突然增高，或血小板或血小板100000/mm3慢性高血慢性高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周前血周前血压140/90mmHg140/90mmHg，或妊娠，或妊娠2020周后血周后血压140/90mmHg140/90mmHg但持但持续至至产后后1212周不恢复周不恢复妊娠期高血压疾病的国际分类妊娠期高血压疾病的国际分类CriteriaforgestationalhypertensionSystolicbloodpressure140mmHgORDiastolicbloodpressure90mmHgANDnoproteinuriaDevelopingAFTERthe20thweekofgestationinwomenknowntobenormotensivebeforepregnancy.Bloodpressureshouldbeelevatedonatleasttwooccasionsatleastsixhoursapart.分类临床表现轻度妊娠期高血压疾病中度妊娠期高血压疾病重度妊娠期高血压疾病未分类血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h）和（或）水肿血压150/100mmHg，160/110mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等1.先兆子痫：

血压160/110mmHg，蛋白尿+（5g/24h）和（或）水肿，有头晕、眼花、胸闷等症状2.子痫：

在妊娠期高血压疾病基础上又抽搐或昏迷1.妊娠水肿：

水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿2.妊娠蛋白尿：

孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿3.慢性高血压合并妊娠：

妊娠前即有高血压史，血压140/90mmHg，无蛋白尿及水肿妊娠期高血压疾病的国内分类妊娠期高血压疾病的国内分类先兆子痫4-5%孕妇最常见肾小球病CriteriaforseverepreeclampsiaCriteriaforseverepreeclampsiaNewonsetproteinurichypertensionandatleastoneofthefollowing:

Symptomsofcentralnervoussystemdysfunction:

Blurredvision,scotomata,alteredmentalstatus,severeheadache（ie,incapacitating,theworstheadacheIveeverhad）orheadachethatpersistsandprogressesdespiteanalgesictherapySymptomsoflivercapsuledistention:

RightupperquadrantorepigastricpainNausea,vomitingHepatocellularinjury:

SerumtransaminaseconcentrationatleasttwicenormalSeverebloodpressureelevation:

Systolicbloodpressure160mmHgordiastolic110mmHgontwooccasionsatleastsixhoursapartThrombocytopenia:

Lessthan100,000plateletspercubicmillimeterProteinuria:

5ormoregramsin24hoursOliguria500mLin24hoursSeverefetalgrowthrestrictionPulmonaryedemaorcyanosisCerebrovascularaccidentBasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000BasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000机制一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）母体的免疫系统遭到封闭母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏激活补体系统导致血管损伤使相应器官缺血肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出大量蛋白尿毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩缩血管的内皮素缩血管的内皮素（ETET），血栓素），血栓素（TXA2TXA2）扩血管的一氧化氮（扩血管的一氧化氮（NONO）血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGFVEGF）肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）、白介素）、白介素血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少血因子和血管舒张因子减少在局部激活凝血并引起血小板聚集，这在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮的损伤本身又加剧了血管内皮的损伤Proteinstructureofvascularendothelialgrowthfactorreceptor（VEGF）andplacentalgrowthfactorreceptor（PIGF）Flt-1andsFlt-1areillustrated.Flt-1has7immunoglobulindomains（lgG）whicharethoughttomediateligandbindingtoVEGFandPIGF.sFlt-1proteinhasaunique31AAC-terminusregionderivedfromalternativesplicingandlacksthetransmembraneandcytoplasmicdomains.HypothesisfortheroleofsFlt1inpreeclampsiaModelforpathogenesisofpreeclampsia病理免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着光镜肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。

严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片分娩后迅速消失，24周恢复正常IgMdepositioninpreeclampsiaImmunofluorescencemicroscopyinpreeclampsiashowingdiffuseIgMdeposition.Thisrepresentsnonspecificentrapmentoflargerproteinsinthemorepermeableglomerularcapillarywall,ratherthantheformationofdiscreteimmunecomplexe