内科疾病常见护理诊断及措施幻灯片.ppt

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内科常见护理诊断及措施主讲人：

一、清理呼吸道无效：

与痰液粘稠咳不出有关v1.病情观察:

密切观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。

v2.为病人提供安静、舒适的病室环境和休息：

保持室内空气清新、洁净、注意通风，室温18-20度，湿度50%-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和排痰。

一一一一.清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽清理呼吸道无效：

与痰液粘稠咳不出有关3.使每天饮水量达1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的湿润，以促进排痰。

，避免油腻、辛辣的刺激食物，应给与充足的水分，素3饮食:

应概予充足够热量饮食，适当增加蛋白质和维生4.有效的咳嗽：

作用在于加大呼气压力，增加呼吸气流迅速提高咳嗽的频率，适合于神志清醒一般状况良好，能够配合的病人。

a.首先应指导病人掌握有效排痰的方法，b.经常变换体位有利于痰液咳出，c.对胸痛不敢咳嗽的病人可用双手或枕头压胸部，避免咳嗽时胸廓扩展牵拉而引起疼痛，d.气道湿化：

适用痰液粘稠不易咳出者，包括湿化治疗和雾化治疗，5.体位引流和机械吸痰：

适用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排出不畅时，禁用有明显呼吸困难和发绀者，机械吸痰每次吸引少于15秒，两次间隔时间应大于3分钟，吸痰动作要迅速、轻柔、严格无菌操作、避免呼吸道交叉感染。

6.用药护理：

用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。

二、气体交换受损：

与呼吸道痉挛，气管炎症有关。

v1.病情观察：

判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度的变化。

v2.环境与休息：

保持安静、整洁、湿度适宜，哮喘病人避免湿度过高及存在过敏原。

v3.保持呼吸道通畅：

协助病人清除呼吸道分泌物及异物。

v4.氧疗和机械通气的护理：

密切观察氧疗的效果及不良反应，吸入高浓度氧或纯氧不应该超过24小时。

气体交换受损v5.控制输液速度和总量：

病人24小时内输液总量控制在1500毫升内为宜，输液速度20-30滴每分。

v6.心理护理：

呼吸困难病人常影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。

应与家人一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。

v7.病情监测：

密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听证肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和、血气分析结果是否正常等。

若病情加重或血氧饱和降低到94%以下，立即报告医生。

三、活动无耐力：

与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。

v1.保证充足的休息:

尽量减少不必要的护理操作，保持病房安静，采取体位从病人自觉舒适为原则，穿着宽松的衣服，并避免盖过厚的被子，加重不适。

v2.呼吸训练：

指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练。

v3.逐步提高活动耐力：

保证充足睡眠的基础上与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，在病情允许的情况下鼓励病人做一些适宜的有氧活动.四、舒适改变：

鼻塞、流涕、咽痛、头痛与病毒、细菌感染有关。

v1.病情观察：

观察生命体征及主要症状，尤其是体温咽痛、咳嗽等的变化。

v2.环境和休息：

保持室内温湿度适宜和空气流通，病情较重或年老者卧床休息为主。

v3.饮食:

选择清淡富含维生素、易消化的食物并保证足够的热量，发热者适当饮水。

v4.口腔护理:

进食后漱口防止口腔感染。

v5.防止交叉感染：

注意隔离病人，减少探视以免交叉感染。

五、潜在并发症：

肺心脑病v1.休息与安全：

病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床档进行安全保护，必要时专人护理。

v2.吸氧护理：

持续低流量、低浓度给氧，流量1-2升每分，浓度在25%-29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。

v3.病情观察：

定期监测动脉血气分析，出现头疼、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。

六、睡眠型态紊乱:

疾病引发的疼痛,接收治疗有关。

v1.评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。

v2.容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。

v3.病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。

v4.观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。

v5.病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。

睡眠型态紊乱v6.观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。

v7.病人的心理状态。

七、自理缺陷：

身体虚弱，体力不支。

v1评估病人生活自理的能力：

如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。

v2病人的身体状况。

v3病人的感知/认识能力。

v4病人神经肌肉的分级水平。

v5病人骨骼受损的程度。

v6病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。

八、有皮肤受损的危险：

长期卧床：

长期卧床v1.评估病人躯体活动能力。

v2.病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。

v3.周围血液循环，如皮肤温度、湿度。

v4.病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换体位。

v5.外来压力对病人的影响情况。

v6.温度有无过高或过低，环境湿度。

有皮肤受损的危险v7.病人放射治疗史。

v8.病人有无大、小便失禁。

v9.监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。

九、疼痛：

各种炎症v1.重视病人的主诉，如疼痛等。

v2.评估病人的行为表现，如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸，强迫体位。

v3.疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。

v4.病人疼痛减轻/加重的因素。

v5.病人生活情况，如睡眠、月经、性生活等方面。

v6.疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。

十、体温过高：

感染v1.发热起病的急或缓、持续时间。

v2.发热的诱因，如是否有拔牙史、不洁饮水史。

v3.发热后作过那些处理。

v4.女病人的月经史、妊娠史。

v5.环境的温度v6.生命体征的改变。

v7.病人的全身一般情况，如营养状况、神志状态等。

体温过高v8.血、尿、便三大常规检查。

v9.血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。

v10.X线胸片检查、腹部B超检查。

十一、营养失调：

低于机体需要量v1.病人的年龄v2.病人的饮食营养史v3.病人目前的饮食状态v4.病人的营养知识v5.监测24h出入水量v6.监测体重v7.监测血清电解质营养失调v8.监测生命体征v9.观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力v10.监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平。

若白蛋白水平25g/L,为严重营养不良。

十二、便秘：

长期卧床，活动过少v1病人的排便类型:

是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。

v2便秘的伴随症状，如嗜睡、厌食、虚弱等。

v3病人的日常生活方式，如活动程度、职业、工作性质v4近期药物治疗情况，如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等v5粪便的颜色、气味、硬度、形状及成分便秘v6病人摄入食物的种类、量，摄入液体的种类和量v7病人的全身一般情况，如是否消瘦、虚弱等表现v8检查肛周有无痔、肛裂v9评估病人排便的环境v10肛门指检了解有无肿块十三、心输入量减少：

压力负荷改变：

如高血压v1、血压及脉压差。

v2、脉搏、心率（速率及节律）。

v3、呼吸的频率、节律及深度。

v4、皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。

v5、肢端的颜色及温度。

v6、尿量、尿比重。

十四、潜在并发症-上消化道出血v1.既往的健康状况，有无相关疾病v2.大便隐血试验v3.出血的方式：

黑粪或呕血v4.出血的观察：

v

（1）大便的颜色、性质、形状、量和次数v

（2）呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数上消化道出血v5.出血量的估计：

v

（1）粪便隐血试验阳性:

每日出血量在5ml以上v

（2）黑粪：

每日出血量在5070mL以上v（3）呕血：

胃内储积血量在250300mL以上十五、腹泻：

肠粘膜分泌增多，如感染、中毒等v1.大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。

v2.是否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。

v3.腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。

v4.病人的精神状态、食欲、营养状况（包括体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等）。

腹泻v5.既往史：

尤其是消化系统疾病，胃肠手术史。

v6.实验室检查：

血、大便常规检查，血电解质测定，大便培养及药敏试验等。

vv谢谢！