内科学炎症性肠病临床医学.ppt
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炎症性肠病炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease,IBD）问题：
问题：
（1）这是什么疾病？
）这是什么疾病？
（2）如何诊断？
）如何诊断？
（3）如何治疗？
）如何治疗？
概述概述克罗恩病克罗恩病（CDCD）未定型结肠未定型结肠炎炎症性肠病炎症性肠病（IBDIBD）是一类多种病因引起的、异常免是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道疫介导的肠道慢性慢性及及复发性复发性炎症，有炎症，有终生复发倾向终生复发倾向。
溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（UC）（UC）炎症性肠病炎症性肠病（IBDIBD）该病特点该病特点
（1）发病率越来越高）发病率越来越高
（2）青壮年多发）青壮年多发（3）病因不明）病因不明（4）诊断不易：
需排他诊断）诊断不易：
需排他诊断（5）治疗较难：
可能终身治疗）治疗较难：
可能终身治疗病因和病因和发病机理发病机理病理病理辅助检查辅助检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预后预后发病情况发病情况炎症性肠病炎症性肠病临床表现临床表现UCCD发病情况发病情况青壮年青壮年儿童儿童老年老年男男女女病因和发病机理病因和发病机理：
？
感染因素感染因素遗传因素遗传因素免疫因素免疫因素炎症性肠病炎症性肠病环境因素环境因素环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）n发达国家发病率持续增高发达国家发病率持续增高n我国发病率较往年明显增多（现为我国发病率较往年明显增多（现为常见病常见病）n快餐食品增加快餐食品增加CDCD、UCUC的发病率，另过敏食的发病率，另过敏食物可能加重肠道反应物可能加重肠道反应n大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：
大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：
单卵双胎高于双卵双胎单卵双胎高于双卵双胎.一级亲属发病率高，其配偶发病率不高一级亲属发病率高，其配偶发病率不高.白种人发病高于黑种人。
白种人发病高于黑种人。
n多数学者认为多数学者认为IBDIBD病符合多基因病的遗传规律，是由病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。
素作用下由于遗传易感性而发病。
遗传因素遗传因素与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。
与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。
长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。
长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。
结核感染结核感染：
CD组织采用组织采用PCRPCR检查发现结核分支杆菌检查发现结核分支杆菌DNADNA，CDCD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似。
类似。
病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染：
均未能作出实验动物模型（重复：
均未能作出实验动物模型（重复性差），多数学者认为细菌感染可能为其性差），多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。
促发因素。
感染因素感染因素p-ANCAp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCUCCCA-IgGCCA-IgG（结肠炎结合抗体）（结肠炎结合抗体）UCUCTT淋巴细胞淋巴细胞Th1Th1参与细胞介导的免疫反应参与细胞介导的免疫反应CDCDTh2Th2产生体液免疫反应产生体液免疫反应UCUC免疫因子、介质免疫因子、介质:
调节性细胞因子调节性细胞因子IL-2IL-2免疫抑制性细胞因子免疫抑制性细胞因子IL-10IL-10促炎症细胞因子等促炎症细胞因子等IL-6IL-6参与炎症损伤修复物质：
参与炎症损伤修复物质：
反应性氧化产物（反应性氧化产物（RCMSRCMS）一氧化氮（一氧化氮（NO）NO）免疫因素免疫因素IBDIBD的发病机制的发病机制作用作用肠道菌丛参与肠道菌丛参与环境因素环境因素遗传易感者遗传易感者肠道免疫和肠道免疫和启动启动非免疫系统非免疫系统免疫反应和炎症免疫反应和炎症临床临床症状溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（UC）（UC）三、病理三、病理病变部位：
病变部位：
多位于多位于:
直肠直肠乙状结肠乙状结肠亦可累及亦可累及:
全结肠全结肠回肠末端。
回肠末端。
呈连续性弥漫性分布，呈连续性弥漫性分布，病变主要限于黏膜与黏膜下层。
病变主要限于黏膜与黏膜下层。
病理表现病理表现早期黏膜弥漫早期黏膜弥漫性充血水肿、糜烂、性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、出血、隐窝脓肿、溃疡，中晚期出现溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等，失、肠腔狭窄等，少数癌变。
少数癌变。
溃溃疡疡炎炎性性息息肉肉临床表现临床表现n起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。
起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。
n病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。
持续并逐渐加重。
n诱因：
饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。
诱因：
饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。
n临床表现与病变范围、病型及病期有关。
临床表现与病变范围、病型及病期有关。
1、消化系统表现、消化系统表现
（1）腹泻：
多见。
偶尔反有便秘。
）腹泻：
多见。
偶尔反有便秘。
（2）粘液脓血便：
）粘液脓血便：
病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。
病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。
病变达直肠以上者，血混于粪便之中。
病变达直肠以上者，血混于粪便之中。
（3）腹痛：
）腹痛：
程度：
多为轻度程度：
多为轻度中度。
中度。
并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。
并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。
部位：
多为左下腹或下腹，少数全腹痛。
部位：
多为左下腹或下腹，少数全腹痛。
特点：
特点：
隐痛或阵痛，隐痛或阵痛，疼痛疼痛便意便意便后缓解便后缓解（4）其他症状：
）其他症状：
腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等2、全身表现、全身表现发热发热消瘦消瘦贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症水电解质紊乱等水电解质紊乱等3、肠外表现、肠外表现
（1）外周关节炎外周关节炎
（2）结节性红斑结节性红斑（3）坏疽性脓皮病）坏疽性脓皮病（4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎）巩膜外层炎、前葡萄膜炎（5）复发性口腔溃疡）复发性口腔溃疡以上在病情控制后可缓解或恢复以上在病情控制后可缓解或恢复6、骶髂关节炎、骶髂关节炎7、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎8、原发性硬化性胆管炎、原发性硬化性胆管炎9、淀粉样变性、淀粉样变性10、急性发热性嗜中性皮肤病、急性发热性嗜中性皮肤病以上可与以上可与UC并存，但与并存，但与UC病情变化无关。
病情变化无关。
4、并发症、并发症
（1）中毒性巨结肠）中毒性巨结肠病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。
腹腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。
腹平片示结肠扩大、结肠袋消失。
预后差，平片示结肠扩大、结肠袋消失。
预后差，易肠穿孔。
易肠穿孔。
患患者者女女，53岁岁，有有溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎史史3年年，近近期期出出现现剧剧烈烈腹腹痛痛、血血性性腹腹泻泻。
体体查查腹腹部部膨膨隆隆，轻轻度度触触痛痛，肠肠鸣鸣音音减减弱弱。
腹腹部部线线平平片片示示巨巨结结肠肠：
横横结结肠肠明明显显扩扩张张，左左侧侧结结肠肠缩缩短短和和结结肠肠袋袋消消失。
失。
（2）直、结肠癌变）直、结肠癌变（3）其他并发症：
）其他并发症：
肠出血肠出血肠穿孔肠穿孔肠梗阻等肠梗阻等（五）辅助检查（五）辅助检查1、血液检查、血液检查HbWBCESRC反应蛋白反应蛋白血清白蛋白血清白蛋白电解质失衡电解质失衡凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长2、粪便检查、粪便检查
（1）常规检查）常规检查可见红细胞可见红细胞脓细胞脓细胞巨噬细胞等巨噬细胞等
（2）病原学检查病原学检查目的：
排除感染性肠炎目的：
排除感染性肠炎要求：
反复多次（至少连续要求：
反复多次（至少连续3次）次）内容：
内容：
1）细菌培养）细菌培养常规致病菌培养：
如痢疾杆菌、常规致病菌培养：
如痢疾杆菌、沙门氏菌等沙门氏菌等视情况特殊细菌培养：
视情况特殊细菌培养：
如难辨梭状牙胞杆菌、如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等真菌等阿米巴滋养体阿米巴滋养体血吸虫及卵血吸虫及卵2）显微镜检查）显微镜检查找溶组织阿米巴滋养体、包囊找溶组织阿米巴滋养体、包囊（新鲜粪便、保温）（新鲜粪便、保温）血吸虫检查血吸虫检查直肠直肠乙状结肠乙状结肠降结肠降结肠横结肠横结肠升结肠升结肠回盲瓣回盲瓣3、结肠镜检查：
、结肠镜检查：
正常结肠正常结肠
（1）黏黏膜膜粗粗糙糙呈呈细细颗颗粒粒状状，黏黏膜膜血血管管模模糊糊，质质脆脆，易易出出血血，可可附附有有脓脓性性分分泌物。
泌物。
结肠镜检查：
最重要、最常用结肠镜检查：
最重要、最常用（22）黏黏膜膜多多发发性性浅浅溃溃疡疡，伴伴弥弥漫漫性性充充血血水水肿肿、糜糜烂。
烂。
直肠直肠乙状结肠乙状结肠（3）假假息息肉肉（炎炎性性息息肉肉）、桥桥状状黏黏膜膜、结结肠肠袋袋变变钝钝或或消消失。
失。
呈呈炎炎症症性性反反应应，常常可可见见糜糜烂烂、溃溃疡疡、隐隐窝窝脓脓肿肿、腺腺体体排排列列异异常常、杯杯状状细细胞胞减减少少和和潘潘氏氏细细胞胞化化生。
生。
4、黏膜活检：
、黏膜活检：
5、其它影像学检查、其它影像学检查结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时，结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时，可用钡灌肠检查、可用钡灌肠检查、CTCT或或MRIMRI检查。
检查。
钡灌肠检查钡灌肠检查（）多发性浅龛影或小的充盈缺损）多发性浅龛影或小的充盈缺损6、自身抗体检查、自身抗体检查外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCAp-ANCA）抗酿酒酵母抗体（抗酿酒酵母抗体（ASCAASCA）（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变（3）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管缩短，可呈铅管状。
缩短，可呈铅管状。
注：
重型或暴发型病例不宜作钡灌肠注：
重型或暴发型病例不宜作钡灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
（六）诊断（六）诊断1、诊断依据、诊断依据（11）临床表现临床表现具有持续或反复发作的腹泻、黏液具有持续或反复发作的腹泻、黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身症状。
病程多在的全身症状。
病程多在4-6周以上。
可有周以上。
可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。
皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。
（22）结肠镜检查表现结肠镜检查表现1）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。
，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。
2）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。
糜烂。
3）假息肉（炎性息肉），结肠袋）假息肉（炎性息肉），结肠袋变钝或消失。
变钝或消失。
（33）黏膜活检黏膜活检呈炎症性反应，常可见糜烂、呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。
杯状细胞减少。
（4）钡灌肠检查表现）钡灌肠检查表现1）黏膜粗乱和或有细颗粒改变）黏膜粗乱和或有细颗粒改变2）多发性浅龛影或小的充盈缺损）多发性浅龛影或小的充盈缺损3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。
）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。
（5）手术切除或病理解剖）手术切除或病理解剖见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。
见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。
2、诊断标准、诊断标准（2012年广州共识）年广州共识）在排除急性细菌在排除急性细菌性结肠炎、阿米巴痢疾、性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结肠肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，按以下要点诊断：
的基础上，按以下要点诊断：
（1）具有上述典型临床表现者：
临床疑诊，进一步检查）具有上述典型临床表现者：
临
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