防应用抗菌药物管理.ppt

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围手术期预防应用抗菌药物管理围手术期预防应用抗菌药物管理临床临床药学药学室室卫生部办公厅关于继续深入开展全卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知的通知本办法自本办法自2012年年3月月5日起实施日起实施抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第84号）号）本办法自本办法自2012年年8月月1日起实施日起实施2015版临床版临床抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指指导原则导原则本办法自本办法自2015年年8月月27日起实施日起实施11手术切口相关知识手术切口相关知识22围手术期预防用抗菌药物指围手术期预防用抗菌药物指征征33围手术期预防用抗菌药物方法围手术期预防用抗菌药物方法44我院现阶段预防用药各项指标情况我院现阶段预防用药各项指标情况手术切口相关知识手术切口相关知识1.手术部位感染手术部位感染SurgicalSiteInfections（SSIs）指围手术期发生在指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙切口或手术深部器官或腔隙的感染，的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。

如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。

SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的1515，占外科病人医院感染的，占外科病人医院感染的35354040。

SSISSI的概念比的概念比“伤口感染伤口感染”要宽，因为它包要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后手术后感染感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。

炎、尿路感染等。

分类分类标准标准II类（清洁）切口类（清洁）切口手术手术不涉及不涉及炎症区，炎症区，不涉及不涉及呼吸道、呼吸道、消化消化道、道、泌尿生殖道泌尿生殖道等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官IIII类（清洁污染）切口类（清洁污染）切口上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等术等IIIIII类（污染）切口类（污染）切口造成手术部位严重污染的手术，包括：

手造成手术部位严重污染的手术，包括：

手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者胸、心脏按压者IVIV类（类（污秽污秽-感染）切口感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术染或脏器穿孔的手术2.2.手术切口分类手术切口分类按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同清洁切口感染发生率为清洁切口感染发生率为11，清洁污染切口为清洁污染切口为77，污染切口为污染切口为2020，污秽污秽感染切口为感染切口为4040确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。

作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。

3.3.手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学常见病原菌：

常见病原菌：

葡萄球菌葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌球菌），肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等等）。

SSISSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。

菌。

皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSISSI致致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌（主主要是脆弱类杆菌要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官腔隙感染的主要，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。

病原菌。

在任何部位，手术切口感染大多由在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌葡萄球菌引起。

引起。

围手术期预防用药指围手术期预防用药指征征类清洁切口类清洁切口大多无需预防使用抗菌药物大多无需预防使用抗菌药物（依靠无菌（依靠无菌技术和手术操作）技术和手术操作）需要预防使用抗菌药物的情况需要预防使用抗菌药物的情况（11）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长、污染机会增加、污染机会增加（22）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器（33）异物植入）异物植入手术手术（44）其他感染高危因素：

）其他感染高危因素：

高高龄龄多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳免疫低下者免疫低下者营养不良者营养不良者1.1.类清洁切口用药指类清洁切口用药指征征20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案中明确规定，中明确规定，以下七种手术患者原则上以下七种手术患者原则上不得预防使用不得预防使用抗菌药物：

抗菌药物：

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术类清洁类清洁-污染切口污染切口：

手术部位存在大量人体寄殖菌群，：

手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。

防用抗菌药物。

类污染切口类污染切口：

已造成手术部位严重污染的手术，此类：

已造成手术部位严重污染的手术，此类手术手术需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物。

IVIV类类污秽污秽-感染感染切口切口：

在手术前即已开始治疗性应用抗：

在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

2.2.其它类型切口用药指其它类型切口用药指征征围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法1.1.药物选择药物选择围手术期抗菌药物的选择应视预防用药的目的而定围手术期抗菌药物的选择应视预防用药的目的而定预防术后切口感染预防术后切口感染主要针对主要针对金葡菌金葡菌选用药物选用药物预防手术部位感染或全身感染预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染依据手术野污染或可能污染菌种选药菌种选药选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSISSI病原菌、安病原菌、安全、价廉的药物全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件）二代头孢二代头孢对对G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用杆菌都具有强效杀菌活性，适用清清洁洁-污染手术污染手术的预防的预防氨基糖苷氨基糖苷类有耳肾毒性，类有耳肾毒性，不主张预防不主张预防用药用药一般不用一般不用喹诺酮喹诺酮类药物（仅可用于类药物（仅可用于泌尿系统泌尿系统手术）手术）大环内酯大环内酯类属于类属于抑菌剂抑菌剂，一般不作为手术预防用药，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药。

糖肽类一般不作为手术预防用药。

MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用行人工材料植入手术，可选用万古霉素万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素碳青霉烯类不适用于手术预防用药碳青霉烯类不适用于手术预防用药20152015版抗菌药物临床应用指导原则版抗菌药物临床应用指导原则2.2.使用方法使用方法应在手术应在手术开始前开始前0.5h0.5h11hh给药给药，保证在发生污染前血清，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度及组织中药物已达到有效浓度在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药手术时间超过手术时间超过3h3h或超过所用药物或超过所用药物半衰期半衰期的的2倍以上倍以上，或失，或失血量血量1500ml1500ml，应术中，应术中追加一次追加一次。

清洁手术的预防手术用药时间不超过清洁手术的预防手术用药时间不超过24h24h，心脏手术可视，心脏手术可视情况延长至情况延长至48h48h。

清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24h24h，污染，污染手术必要时延长至手术必要时延长至48h48h。

3.3.预防预防SSISSI的其他措施的其他措施尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会病人的机会做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。

传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。

剃剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSISSI的机会的机会。

在毛发稀疏部位无须剃毛。

在毛发稠密区可以在毛发稀疏部位无须剃毛。

在毛发稠密区可以剪毛剪毛。

严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死止血。

切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。

腔等关系密切。

可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。

放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。

长时间放置引流长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指物不是持续应用预防性抗菌药物的指征征。

局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡。

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%60%II类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前术前3030分分钟至钟至11小时小时II类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过2424小时小时介入诊疗抗菌药物预防使用率介入诊疗抗菌药物预防使用率为零。

为零。

谢谢！

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