吞咽障碍训练.ppt

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运动再学习-吞咽障碍训练云南省第二人民医院康复科云南省第二人民医院康复科张玲张玲概述运动再学习包括了日常生活中的基本功能：

上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行等，其中口面部功能主要包括了吞咽、面部表情、通气和形成语言的发声运动。

吞咽障碍一一.正常的吞咽运动可分正常的吞咽运动可分为五个阶段为五个阶段1.1.口腔前期口腔前期：

即认识所即认识所摄取食物的硬度摄取食物的硬度、一口量一口量、温度温度、味道味道、气味气味，决定决定进食速度与食量进食速度与食量，同时预同时预测口腔内处理方法测口腔内处理方法，直至直至入口前的阶段入口前的阶段，在此期在此期，患者通过视觉和嗅觉感知患者通过视觉和嗅觉感知食物食物，用餐具用餐具、杯子或手杯子或手指将食物送至口中。

指将食物送至口中。

2.2.口腔准备期口腔准备期：

指摄入食指摄入食物至完成咀嚼物至完成咀嚼，为吞咽食为吞咽食物做准备的阶段物做准备的阶段，在此期在此期，患者要充分张口患者要充分张口，接受食接受食团并将期保持在口腔内。

团并将期保持在口腔内。

在口腔感知食物在口腔感知食物，品评食品评食团的味道与质地团的味道与质地，如果是如果是固体食物固体食物，需要咀嚼肌需要咀嚼肌、下颌及面颊运动操作下颌及面颊运动操作，准准备食团使其适于吞咽备食团使其适于吞咽，在在这个阶段这个阶段，软腭位于舌后软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入部以阻止食物或流质流入咽部。

咽部。

3.3.口腔期口腔期：

指把咀嚼指把咀嚼形成的食块送入咽部形成的食块送入咽部这一个吞咽的过程这一个吞咽的过程，在吞咽的口腔期在吞咽的口腔期，预预备好的食团经口腔向备好的食团经口腔向咽推动咽推动，唇及颊肌收唇及颊肌收缩后向后传递食团缩后向后传递食团，同时舌与硬腭接触向同时舌与硬腭接触向后推动食团后推动食团，驱动食驱动食团通过口腔到舌根部。

团通过口腔到舌根部。

4.4.咽期咽期：

即食块通过反射运动即食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段由咽部向食管移送的阶段，在在吞咽的这个阶段吞咽的这个阶段，后续的运动后续的运动快速。

顺序发生快速。

顺序发生，产生吞咽反产生吞咽反应应，软腭上抬，关闭鼻腔软腭上抬，关闭鼻腔，声声门关闭门关闭，气道关闭防止误吸气道关闭防止误吸，喉穿透喉穿透，会厌壁在咽部开口之会厌壁在咽部开口之上上，也防止食团穿透入喉，直也防止食团穿透入喉，直接进入梨状窝，喉向上向前倾接进入梨状窝，喉向上向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌，环咽肌位于咽下移向环咽肌，环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过。

食管上部，放松时食团可通过。

正常情况下，在正常情况下，在11秒钟内食物被秒钟内食物被送往食管，这一瞬间呼吸运动送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。

停止。

5.5.食管期食管期：

即以蠕动即以蠕动运动把食块由食管向运动把食块由食管向胃部移送的阶段，食胃部移送的阶段，食管产生顺序蠕动波推管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位动食团通过食管，位于食管下端的下食管于食管下端的下食管括约肌随之放松，使括约肌随之放松，使食团进入胃。

食团进入胃。

二.吞咽障碍的主要症状噎食噎食咳嗽咳嗽痰的性状及量痰的性状及量咽部异样感咽部异样感、食物残留感食物残留感胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感喉部酸液回流喉部酸液回流食欲低下食欲低下进食内容变化，只选择容易吞咽的事物进食内容变化，只选择容易吞咽的事物进食时间延长，方式变化，疲劳进食时间延长，方式变化，疲劳，体重减轻脱水，体重减轻脱水屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎口腔内残留物口腔内残留物三.影响吞咽功能的主要因素1气管切开管限制喉部上抬运动限制喉部上抬运动吞咽时喉闭锁减弱吞咽时喉闭锁减弱声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱由于切开管使呼气到达不了上部，流入气道口的由于切开管使呼气到达不了上部，流入气道口的唾液和食块无法咳出唾液和食块无法咳出气囊的压迫有时会引发食管通过障碍气囊的压迫有时会引发食管通过障碍22鼻饲导管留置鼻饲导管留置由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引起的粘由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引起的粘膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等限制射等限制唾液分泌亢进唾液分泌亢进难以保持鼻腔清洁难以保持鼻腔清洁妨碍吞咽运动妨碍吞咽运动患者常会感觉导管不适而自行拔掉患者常会感觉导管不适而自行拔掉限制日常生活活动限制日常生活活动夜间会引起胃食管逆流夜间会引起胃食管逆流3药剂任何药品都有副作用，但其副作用因人而异。

药物有时会使吞咽障碍恶化，因而我们必须对药剂种类和剂量进行调节。

如对中枢神经系统有镇静作用的药物会使吞咽功能低下，抗胆碱药、健胃药、感冒药等会引起口腔干燥4误咽误咽的分类误咽的分类分类分类机制机制咽期型咽期型由于口腔内食物保持不良由于口腔内食物保持不良,食物在喉部开始上抬之前流入咽食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道部，进入气道喉上抬期型喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽锁发生误咽喉下降期型喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降。

声门扩张时，残留在喉部内咽部期后，上抬的喉部下降。

声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道的食物进入气道吞咽运动不全型吞咽运动不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道道5脱水、低营养只要处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功能，尤其对高龄患者来说，必须充分补充水分。

进行吞咽训练时也要经常注意脱水、低营养状态，及时补给。

6高级脑功能、智能、意志如果认知、行为、集中力、记忆力、情感功能等方面有问题，除口腔前期外，还有可能在准备期、口腔期使障碍恶化。

7躯干、颈部的姿势保持不能保持正确体位的患者会影响到吞咽运动、躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能8废用综合征废用综合征是指长期卧床或不活动使本应活动的器官长时间得不到活动，从而导致功能衰退、吞咽肌肌力低下、颌关节挛缩、进食中易疲劳、体位性低血压、坐姿保持困难、集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲意志低下等废用综合征与吞咽障碍密切相关，诊断时应加以考虑99义齿义齿取下义齿的时间一长，使口腔内变窄取下义齿的时间一长，使口腔内变窄、肌力低下，义齿变肌力低下，义齿变得不合嘴形得不合嘴形1010年龄年龄牙齿缺损引起的食物粉碎障碍牙齿缺损引起的食物粉碎障碍口腔内食块保持能力低下口腔内食块保持能力低下咽部期开始（吞咽反射）迟缓咽部期开始（吞咽反射）迟缓咽部期缩短（食管入口处扩张时间缩短）咽部期缩短（食管入口处扩张时间缩短）安静时喉部低位，食管入口处前偏安静时喉部低位，食管入口处前偏唾液分泌低下唾液分泌低下咳反射低下咳反射低下注意力集中困难注意力集中困难四.吞咽功能评估11反复唾液吞咽测试：

本评估法由才腾荣一在反复唾液吞咽测试：

本评估法由才腾荣一在19961996年提出，年提出，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。

是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。

方法方法被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位。

检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻吞咽完成时刻。

观察这种运动观察这种运动3030秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值。

不少吞咽障碍患者即使第一次吞咽运动能顺利进观察值。

不少吞咽障碍患者即使第一次吞咽运动能顺利进行，第二次以后就变得困难，或者喉部上抬还未完成，喉行，第二次以后就变得困难，或者喉部上抬还未完成，喉结结、舌骨还未充分向前上方移动就已下降。

舌骨还未充分向前上方移动就已下降。

当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌上注入约1毫升水后再让其吞咽。

高龄患者30秒内完成3次即可。

对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时候可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。

冷按摩引发吞咽测试冷按摩引发吞咽测试1.1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上冰水2.2.将口唇将口唇.舌尖舌尖.舌面舌面.舌后部舌后部.口腔内粘膜充分湿润口腔内粘膜充分湿润3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓.舌根舌根.咽部后壁等）咽部后壁等）判断：

食指水平置于甲状软骨和舌骨之间判断：

食指水平置于甲状软骨和舌骨之间,甲状软骨越过手指甲状软骨越过手指时即为吞咽顺利越过时即为吞咽顺利越过是是否否是是时时刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间33秒以内秒以内进行临床跟踪进行临床跟踪3535秒秒进行饮水测试进行饮水测试55秒以上秒以上进行仔细检查进行仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时仅因此项测试就发生噎呛时有吞咽障碍有吞咽障碍22饮水试验：

本评估方法由洼田俊夫在饮水试验：

本评估方法由洼田俊夫在19821982年提年提出，观察过程为：

先让患者像平常一样喝下出，观察过程为：

先让患者像平常一样喝下3030毫毫升水，然后观察和记录饮水时间升水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳有无呛咳、饮饮水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如啜饮啜饮、含饮含饮、水从嘴唇流出水从嘴唇流出、边吃边要勉强接着边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断别喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断别（列表）。

（列表）。

如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。

饮水试验不但可以观察到患者次均呛住属异常。

饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。

查的筛选标准。

饮水试验分级及判断标准分级分级判断判断.可一次喝完，无噎呛可一次喝完，无噎呛正常：

正常：

级，级，55秒内完成秒内完成.分两次以上喝完，无噎呛分两次以上喝完，无噎呛可疑：

可疑：

级，级，55秒以上完成秒以上完成；级级.能一次喝完，但有噎呛能一次喝完，但有噎呛异常：

异常：

、级级.分两次以上喝完，且有噎呛分两次以上喝完，且有噎呛.常常呛住，难以全部咽完常常呛住，难以全部咽完五.吞咽障碍的治疗训练可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练（摄食训练）。

（一）间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取做必要的功能性准备。

1.下頜、面部及腮部练习：

加强上下頜的运动控制、力量及协调、从而提高进食及吞咽的功能。

2.唇部练习：

目的是加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的功能3.舌练习:

加强舌的运动控制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能，包括训练做舌肌的侧方运动、练习舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起抗阻等动作。

4.颈部放松:

头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力，在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。

其方法是前后左右放松颈部，或做颈部左右旋转运动以及做提肩沉肩运动。

5.寒冷刺激法:

吞咽反射延迟或消失是吞咽障碍患者常见的症状。

寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。

刺激方法：

用冰过的棉棒接触刺激方法：

用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、以前腭弓为