儿科三种优势病种诊疗实施方案Word文件下载.docx

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5．正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证）

在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。

（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。

（2）肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．中药汤剂

（1）风寒闭肺证

治法：

辛温开肺

推荐方药：

三拗汤加减

（2）风热闭肺证

疏风清热，宣肺开闭

银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。

（3）痰热闭肺证

清热涤痰，泄肺开闭

五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。

（4）毒热闭肺证

清热解毒，泄肺开闭

黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。

（5）正虚邪恋证（肺脾气虚证）

健脾益气，宣肺化痰

人参五味子汤加减：

人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。

（6）正虚邪恋证（阴虚肺热证）

清热宣肺，养阴益胃

沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：

北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。

2．中药煮散剂（根据病情需要选择）

针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。

煮散剂服用方法：

每日2～3次，水煎滤渣服。

3．中成药

辨证选择小儿肺热咳喘口服液、鲜竹沥口服液、肺力咳合剂等

（二）中药注射液

喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。

（三）外治法

1．药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）各证型。

2．药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。

3．肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。

4．雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。

5．药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。

6．中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。

7．拔罐疗法；

用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。

8．天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法）：

适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。

（四）西医治疗

原则：

控制炎症、改善通气、对症治疗、防止和治疗并发症。

1、一般治疗及护理：

室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；

经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收；

保持呼吸道通畅，必要时吸痰；

给予容易消化且富有营养的食物；

密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；

控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。

2、抗感染治疗：

（1）抗生素治疗：

根据病原菌选用敏感抗生素（依据痰培养、血培养）:

青霉素类：

青霉素、阿莫西林；

头孢菌素类；

大环内酯类等。

疗程：

体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2-3周，葡萄球菌肺炎，体温正常后继续用药2周，总疗程≥6周。

（2）抗病毒治疗：

利巴韦林、干扰素。

3、对症治疗：

（1）氧疗：

凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰应给予吸氧。

（2）保持呼吸道通畅：

使用祛痰剂，雾化吸入；

（3）支气管解痉剂：

喘憋严重可选用；

（4）治疗心力衰竭：

镇静、给氧、强心；

（5）腹胀：

低钾，补钾；

，如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可使用酚妥拉明；

（6）感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗；

（7）纠正水、电解质与酸碱平衡。

4、糖皮质激素的应用：

适用于中毒症状明显；

喘憋严重；

胸膜渗出伴脑水肿、中毒醒脑病、感染性休克、呼吸衰竭时。

三、难点分析：

并存症和并发症的治疗：

对并存佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。

并发脓胸、浓气胸应及时抽浓、排气。

必要时闭式胸腔引流

四、疗效评价

（一）评价指标

1．主要症状：

发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况

2．体征：

肺部罗音改善情况；

3．理化指标：

X线全胸片阴影吸收情况。

（二）疗效判断

临床痊愈：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；

肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

显效：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。

肺部体征明显好转。

有效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

无效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。

感冒（上呼吸道感染）

（一）疾病诊断：

1、中医诊断标准：

参照《中医儿科杂志》2009年1月刊（中华中医药学会儿科学分会）制定小儿感冒临床诊断指南：

1.1　以发热、恶风寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等。

感冒如有兼证者,可见咳嗽加剧、喉间痰鸣;

脘腹胀满、不思饮食、嗳腐吞酸、大便不调;

烦躁不宁、惊惕抽风等表现。

1.2常在气候骤变,冷暖失调,或与感冒病人接触,有感外邪发生。

1.3　特殊类型感冒：

疱疹性咽峡炎可见咽部充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹。

1.3血象检查：

病毒感染者白细胞总数正常或偏低;

细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高。

2、西医诊断标准：

2.1轻症：

无热或低热。

有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。

一般经3-4天或十余日痊愈。

重症：

全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。

婴儿常有呕吐腹泻腹痛等，起病时可高热惊厥。

2.2血象检查：

1.风寒感冒证：

恶寒,发热,无汗,鼻塞,流清涕,喷嚏,咳嗽,痰稀白易咯,面色白,头身痛,口不渴,咽无红肿疼痛，舌淡红,苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。

2．风热感冒证：

发热,恶风,有汗或少汗,鼻塞,流浊涕,喷嚏，咳嗽,痰稠色白或黄,面色红赤,哭闹不安或烦躁不宁,头痛,口渴,咽红肿痛,小便黄赤,舌质红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫。

3．暑邪感冒证：

夏季发病,壮热,汗出热不解,头晕头痛,鼻塞，喷嚏,身重困倦,面色红赤,哭闹不安或烦躁不宁咽红肿痛,口渴欲饮或口干不欲饮,纳呆,恶心呕吐,泄泻,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉数,指纹紫滞。

4．时疫感冒证：

起病急骤,全身症状重。

高热寒战,头晕头痛,鼻塞,喷嚏,咳嗽,面目红赤,哭闹不安或烦躁不宁,咽红肿痛,无汗或汗出热不解,肌肉骨节酸痛,腹胀腹痛,或有呕吐,泄泻,舌质红或红绛,苔黄燥或黄腻,脉洪数,指纹紫滞。

5.兼证

5.1　夹痰证：

感冒兼见咳嗽较剧,痰多,喉间痰鸣,舌苔厚腻,脉浮滑或滑数。

5.2　夹滞证：

感冒兼见脘腹胀满,不思饮食,口气秽臭,恶心呕吐,吐物酸腐,大便酸臭,或腹痛泄泻,或大便秘结,舌苔垢腻,脉滑。

5.3　夹惊证：

感冒兼见惊惕、惊叫,烦躁不宁,甚至骤然两目凝视,肢体抽搐,口唇发绀,舌质红,脉浮弦或弦数。

1、中药汤剂

（1）风寒感冒证

治法:

辛温解表。

推荐方药:

荆防败毒散加减。

荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷、桔梗、白前、桂枝、葱白、淡豆豉等。

加减:

头痛明显者加葛根;

恶寒无汗者加麻黄;

呕吐者加半夏、生姜;

外寒里热者加黄芩、板蓝根。

（2）风热感冒证

辛凉解表。

银翘散加减。

:

金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、荆芥桔梗、甘草、淡竹叶、桑叶、大青叶等。

高热者加栀子、黄芩;

咽红肿痛者加蝉蜕、蒲公英、玄参;

大便秘结者加枳实、生大黄。

（3）暑邪感冒证

清暑化湿。

新加香薷饮加减。

香薷、荷叶、金银花、连翘、薄荷、藿香、

佩兰、淡豆豉、白扁豆、六一散等。

偏热重者加黄连、栀子;

呕吐者加半夏、竹茹;

泄泻者加葛根、黄芩、黄连、苍术。

（4）时疫感冒证

清热解毒。

银翘散合普济消毒饮加减。

金银花、连翘、荆芥、羌活、薄荷、栀子、黄芩、板蓝根、桔梗、牛蒡子、贯众、甘草等。

高热者加柴胡、葛根;

恶心、呕吐者加竹茹、黄连。

（5）兼证

（5）.

（1）夹痰证

风寒夹痰者宜辛温解表,宣肺化痰;

风热夹痰者宜辛凉解表,清肺化痰。

风寒夹痰者荆防败毒散合二陈汤、三拗汤加减;

风热夹痰者银翘散合桑菊饮、黛蛤散加减。

常用药:

风寒夹痰者常用麻黄、荆芥、防风、苏叶、桔梗、白前、杏仁、半夏、陈皮等;

风热夹痰者常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、桑叶、大青叶、菊花、黛蛤散、浙贝母、瓜蒌皮等。

（5）.

（2）夹滞证

疏风解表兼以消食导滞。

风寒夹滞者用荆防败毒散、风热夹滞者用银翘散为基础,均加用保和丸加减。

风寒夹滞者常用荆芥、防风、苏叶、桔梗、白前、半夏、陈皮、焦神曲、焦山楂、莱菔子等;

风热夹滞者常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、桑叶、大青叶、焦神曲、焦山楂、槟榔等。

（5）.（3）夹惊证

解表兼以清热镇惊。

主方:

银翘散合镇惊丸加减。

金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、蝉蜕、防风、板蓝根、钩藤、僵蚕、白蒺藜等。

另加用小儿金丹片或小儿回春丹。

2、中成药

（1）小儿感冒颗粒。

用于风热感冒证。

（2）双黄连颗粒。

（3）藿香正气口服液。

用于暑邪感冒证。

（4）清开灵颗粒。

用于时疫感冒证和夹惊证。

（5）午时茶。

用于风寒夹滞证。

（6）清热化滞颗粒。

风热夹滞证。

（7）小儿金丹片

用于风热感冒夹惊证。

3、外治疗法

灌肠疗法：

主要用于风热感冒,尤其适用于小儿不能服药时。

柴胡、生大黄、薄荷、荆芥、防风、石膏、黄柏、黄芩、金银花、连翘等。

外寒里热者可加桂枝、细辛;

夹湿者可加藿香、佩兰、苍术;

夹滞者可加枳实;

夹惊者可加钩藤、蝉蜕。

药物按小儿口服量,加水浓煎至所需量（30～100mL/次）,做保留灌肠,保留20～30min。

1日1～2次。

拔罐疗法：

大椎、肺俞穴拔罐,1日1次。

用于风寒感冒证。

针法：

取大椎、曲池、外关、合谷。

用泻法,留针15min,1日1次。

（二）、西医治疗

1、一般治疗：

休息、多饮水，注意呼吸道隔离，预防并发症。

2、病因治疗：

常用抗病毒药：

利巴韦林，流感可用奥司他韦，继发细菌感染可加用抗菌药物。

高热给予解热镇痛剂，亦可物理降温，热性惊厥给予镇静、止惊等处理。

三、难点分析

感冒出现兼夹痰证时，症状比较重，治疗上除应用荆防败毒散合二陈汤、三拗汤加减;

风热夹痰者银翘散合桑菊饮外，还应该结合应用西药止咳化痰及雾化吸入等。

发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽及兼证的改善情况

咽部及扁桃体无红肿；

血象白细胞正常，分类正常。

发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽主症消失，其它临床症状消失或明显好转；

血象正常。

发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽主症及其它临床症状明显好转。

咽部体征明显好转。

发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽主症减轻及咽部体征好转。

发热不退，出现临床并发症。

小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案

（一）诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。

（1）病史：

有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。

（2）主要症状：

大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。

或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

（3）主要体征：

腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。

（4）辅助检查：

大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；

大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；

重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。

参照《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社，2002年）。

（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。

（2）大便次数比平时增多。

（二）疾病分期

1．急性期：

病程2周以内。

2．迁延性期：

病程2周至2个月。

3．慢性期：

病程大于2个月。

（三）疾病分型

1．轻型：

无脱水，无中毒症状。

2．中型：

轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

3．重型：

重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。

（四）证候诊断

（1）风寒泄泻证：

大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。

或伴鼻塞，流涕，身热。

舌苔白腻，脉滑有力。

（2）湿热泄泻证：

下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。

面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。

（3）伤食泄泻证：

大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。

舌苔厚腻，脉滑有力。

（4）寒湿泄泻证：

大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。

舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。

（5）脾虚泄泻证：

久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。

神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。

（6）脾肾阳虚泄泻证：

大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。

舌淡苔白，脉细无力。

（一）中药治疗

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）中药汤剂

①风寒泄泻证

疏风散寒,化湿和中

藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。

中成药：

藿香正气口服液等。

②湿热泄泻证

清肠解热,化湿止泻。

葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。

苍苓止泻口服液、儿泻停颗粒等。

③伤食泄泻证

运脾和胃,消食化滞。

保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。

保和丸等。

④寒湿泄证

温脾燥湿、渗湿止泻。

桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参（或人参）、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。

小儿止泻散等。

⑤脾虚泄泻证

健脾益气,助运止泻。

参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。

醒脾养儿颗粒、启脾口服液等。

⑥脾肾阳虚泄泻证

温补脾肾,固涩止泻。

附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。

附子理中丸、四神丸等。

（2）中药煮散剂

针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随症加减。

采用儿科散剂治疗，散剂服用方法：

每日2-3次，水煎去渣服。

2．推拿治疗

（1）小儿推拿法

①伤食泻：

补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次。

或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。

②寒湿泻 

：

补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。

③湿热泻：

清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。

④脾虚泻：

补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日1次。

或揉腹：

顺时针方向揉3分钟，逆时针方向揉2分钟；

揉气海：

顺时针方向揉3分钟；

揉百会：

顺时针方向点揉2分钟；

揉龟尾：

揉250-300次。

或捏脊叩督法：

从长强穴上2cm至大椎穴反复捏提3-6遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击3-5遍，频率为160-180次/分。

（2）三字经流派推拿法

①风寒泄泻：

揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。

②湿热泄泻：

平肝、清胃、清天河水、清小肠等。

③伤食泄泻：

清胃、清天河水、运八卦等。

④脾虚泄泻：

揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。

⑤脾肾阳虚泄泻：

揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。

手法频率约150-200次/分，每日操作1次。

3．外治法

（1）中药灌肠法

根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在36-37℃之间，药量按1-2ml/kg·

次，保留灌肠。

禁忌症：

肛门周口及直肠疾病患者。

（2）敷贴疗法

风寒泻方：

藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。

湿热泻方：

葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。

伤食泻方：

丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。

脾虚泻方：

党参、茯苓、白术、吴茱萸。

脾肾阳虚泻方：

党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。

将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6-8小时，每日1次。

（3）针灸疗法

①针法

常规取穴：

止泻穴、足三里、三阴交。

发热加曲池；

呕吐加内关、中脘；

腹胀加天枢；

伤食加刺四缝。

具体手法：

实证用泻法，虚证用补法，每日1次。

②灸法：

患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2-3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为15-20分钟。

分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；

脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。

或选用多功能艾灸仪治疗。

（4）电磁波疗法

脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。

（二）西医治疗

1、一般治疗

（1）轻度脱水者给予ORS口服补液盐；

中度以上脱水者给予静脉补液。

（2）体温超过38.5℃者给予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。

（3）合并细菌感染者给予抗生素治疗。

2、护理

（1）适当控制饮食，减轻脾胃负担。

对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。

忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。

（2）保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。

每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。

（3）密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。

重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）并出现并发症时，除综合运用中西药对症处理外，还应该配合心电监护，并辨证施护。

1．评价标准

参照国家卫生部药政局2002年版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90%。

大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少＜90%、≥67%。

大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少＜67%、≥33%。

不符合以上标准者，主症积分减少＜33%。

2．评价方法

疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》。