卒中TIA二级预防指南.ppt

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中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防指南解读（二级预防指南解读（20152015）上饶市人民医院上饶市人民医院王建林王建林中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期前言缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transienttransientischemicattack,TIAischemicattack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国）是常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近脑卒中亚型中，近70%70%的患者为缺血性脑卒中。

最新数的患者为缺血性脑卒中。

最新数据显示，我国缺血性卒中年复发率高达据显示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%17.7%。

有效的。

有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。

二级预防是减少复发和死亡的重要手段。

为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对20102010年二级年二级预防指南进行了更新修订。

预防指南进行了更新修订。

中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期目录u危险因素控制危险因素控制u口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA/TIA二级二级预防中的应用预防中的应用u心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗u症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA/TIA的的非药物治疗非药物治疗u其他特殊情况下脑卒中患者的治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗u指南指导的二级预防药物依从性指南指导的二级预防药物依从性中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制1、高血压、高血压2、脂代谢异常、脂代谢异常3、糖代谢异常和糖尿病、糖代谢异常和糖尿病4、吸烟、吸烟5、睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸暂停6、高同型半胱氨酸血症、高同型半胱氨酸血症1、年龄、年龄2、性别、性别3、家族史、家族史可预防可预防不可预防不可预防中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制高血压11、既往未接受降压治疗的缺血性卒中、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA/TIA患者，患者，发病数天后如果收缩压发病数天后如果收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，应启动降压治疗（，应启动降压治疗（级推荐，级推荐，AA级级证据证据），对于血压），对于血压140/90140/90mmHgmmHg的患者，其降的患者，其降压获益并不明确（压获益并不明确（级推荐，级推荐，BB级证据级证据）22、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺缺血性卒中血性卒中/TIA/TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗后数天应重新启动降压治疗级推荐，级推荐，AA级证级证据据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期33、由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%70%-90%）导致的）导致的缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者，推荐患者，推荐收缩压降至收缩压降至140mmHg140mmHg以下，舒张压降至以下，舒张压降至90mmHg90mmHg以下（以下（级推荐，级推荐，BB级证据级证据）；）；由于低血流动力学原因导致的脑卒中或由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIATIA患患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响（流动力学影响（级推荐，级推荐，DD级证据级证据）44、降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素（者三方面的因素（级推荐，级推荐，BB级证据级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制脂代谢异常11、对于非心源性卒中、对于非心源性卒中/TIA/TIA患者，无论是否伴有其他患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀类药物动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（级推荐，级推荐，AA级证据级证据）。

有证据表明，当）。

有证据表明，当LDL-CLDL-C下降下降50%50%或或LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L时，二级预防更为有效时，二级预防更为有效（级推荐，级推荐，BB级证据级证据）22、对于、对于LDL-C2.6mmol/LLDL-C2.6mmol/L的非心源性卒中的非心源性卒中/TIA/TIA，推，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险（件风险（级推荐，级推荐，AA级证据级证据），对于），对于LDL-LDL-CC2.6mmol/L2.6mmol/L的卒中的卒中/TIA/TIA患者，目前尚缺乏证据推患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀药物治疗（荐强化他汀药物治疗（级推荐，级推荐，CC级证据级证据）NEW中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期33、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-70%-90%90%）导致的缺血性卒中）导致的缺血性卒中/TIA/TIA患者，推荐给患者，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L（级推荐，级推荐，BB级证据）颅外大动脉狭窄导级证据）颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中致的缺血性卒中/TIA/TIA患者，推荐高强度他汀患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（级推荐，级推荐，BB级证据）级证据）44、长期使用他汀类药物总体上是安全的。

有脑、长期使用他汀类药物总体上是安全的。

有脑出血病史的非心源性缺血性卒中出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA/TIA患者应患者应权衡获益和风险合理使用（权衡获益和风险合理使用（级推荐，级推荐，BB级级证据证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期55、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：

肝酶床表现，应及时减药或停药观察（参考：

肝酶超过超过33倍正常值上限，肌酶超过倍正常值上限，肌酶超过55倍正常上限，倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大全的患者，初始剂量不宜过大（级推荐，级推荐，BB级证据级证据）。

）。

中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制糖代谢异常及糖尿病11、缺血性脑卒中或、缺血性脑卒中或TIATIA患者糖代谢异常的患病患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或床医师应提高对缺血性脑卒中或TIATIA患者血患者血糖管理的重视（糖管理的重视（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

22、缺血性脑卒中或、缺血性脑卒中或TIATIA患者发病后均应接受空患者发病后均应接受空腹血糖、腹血糖、HbAHbA11CC监测，无明确糖尿病病史的患监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病（验来筛查糖代谢异常和糖尿病（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期33、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIATIA事件，推荐事件，推荐HbAHbA11CC治疗目标为治疗目标为77（级推荐，级推荐，BB级证据）。

降糖方案应充分考虑患者的临级证据）。

降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

44、缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者在控制血糖水平的患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其它危险因素进行综合同时，还应对患者的其它危险因素进行综合全面管理（全面管理（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制吸烟11、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIATIA患者戒患者戒烟（烟（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

22、建议、建议缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者避免被动吸烟，患者避免被动吸烟，远离吸烟场所（远离吸烟场所（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

33、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物产品或口服戒烟药物（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制呼吸睡眠暂停11、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIATIA患者进行睡眠呼吸监测（患者进行睡眠呼吸监测（级推荐，级推荐，BB级证据）级证据）22、使用、使用CPAPCPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAPCPAP治疗治疗（级推荐，级推荐，BB级证据）。

级证据）。

中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制高同型半胱氨酸血症对近期发生对近期发生缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者且血患者且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素酸、维生素BB66以及维生素以及维生素BB1212可降低同型半胱氨可降低同型半胱氨酸水平。

尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸酸水平。

尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险（水平能够减少脑卒中复发风险（级推荐，级推荐，BB级级证据）证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用11、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIATIA患者，建议给予口服患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（件的发生（级推荐，级推荐，AA级证据）。

级证据）。

22、阿司匹林（、阿司匹林（50325mg/d50325mg/d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg/d75mg/d）单药治疗均）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（可以作为首选抗血小板药物（级推荐，级推荐，AA级证据）。

阿司级证据）。

阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75100mg/d75100mg/d。

阿司匹林。

阿司匹林（25mg25mg）+缓释型双嘧达莫（缓释型双嘧达莫（200mg200mg）22次次/d/d或西洛他唑或西洛他唑（100mg100mg）22次次/d/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物，均可作为阿司匹林或氯