建设项目环境影响评价资质申请表Word格式文档下载.docx
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指申请机构最初成立的时间。
如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。
[3]主管部门：
指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。
[4]所属行业：
参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：
农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。
[5]经济类型：
事业法人填写“事业法人”；
企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
[6]环境影响评价专职技术人员情况：
持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。
[7]申请事项：
按申请事项的不同，在相应框内划“√”。
[8]现有资质证书情况：
首次申请资质的机构不填写本栏。
[9]环境影响评价专职技术人员情况：
填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；
环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。
具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；
仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。
[10]固定资产清单：
按照资产金额从大到小顺序填写。
[11]环境影响评价业绩：
填写当次发证日期以来的主要业绩，按照审批时间先后顺序填写；
申请资质延续的，填写近四年的主要业绩。
[12]环境影响评价工程师相关工作业绩：
只需填写与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。
[13]申请的评价范围：
在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。
首次申请资质的机构不填写“现有评价范围”一栏。
一、基本情况
机构名称[1]
成立时间[2]
法定代表人
注册资金
主管部门[3]
所属行业[4]
经济类型[5]
固定资产
工作场所
面积（m2）
所在地
省（自治区、直辖市）市（区、地区）
申请机构在职人员情况
共名；
其中高级职称名；
中级职称名；
初级职称名
环境影响评价专职技术人员情况[6]
其中环境影响评价工程师名；
环境影响评价岗位证书持有人名；
核安全工程师名
申请事项[7]
1、首次申请□甲级□乙级
2、调整评价范围□
3、晋级□
4、名称变更□
5、延续□
现有资质证书情况[8]
编 号
国环评证字第号
颁发时间
有效期
通讯地址
邮政编码
联系人
固定电话
手机
传真
E-mail
二、管理概况及简历
（一）组织机构框图
（二）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单
（三）申请机构名称、评价资质变化情况及时间（自单位成立之日起）
三、环境影响评价专职技术人员情况[9]
序号
姓名
身份证件号
年龄
学历
职称
所学专业
现从事
环评专业
职（执）业资格证书编号及颁证时间
登记类别
登记（注册）证号
及有效期
岗位证书编号
及颁证时间
四、固定资产清单[10]
名称
单价（万元）
数量
总价（万元）
完好程度
（合计）
五、建设项目环境影响评价业绩[11]
项目名称
所在地
审批时间
审批部门及文号
环境影响评价文件类型
六、环境影响评价工程师相关工作业绩[12]
登记证号
主持项目
名称
审批部门
审批时间及文号
七、申请的评价范围[13]
内容
编号
现有评价范围
本次申请的评价范围
1
轻工纺织化纤□甲级□乙级
2
化工石化医药□甲级□乙级
3
冶金机电□甲级□乙级
4
建材火电□甲级□乙级
5
农林水利□甲级□乙级
6
采掘□甲级□乙级
7
交通运输□甲级□乙级
8
社会区域□甲级□乙级
9
海洋工程□甲级□乙级
10
输变电及广电通讯□甲级□乙级
11
核工业□甲级□乙级
12
一般项目环境影响报告表□
13
特殊项目环境影响报告表□
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