第二十单元 直肠肛管疾病文档格式.docx
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（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；
（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
齿状线上
齿状线下
上皮
单层立方
复层扁平（鳞）
动脉
直肠上、下A
肛门A
静脉
直肠上V从-肠系膜下V-门V
直肠下V从-髂内V-下腔V
淋巴
肠系膜下LN、髂内LN
腹股沟浅LN
神经
植物N
躯体N
[真题]4．有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是
A．齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔
C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
D．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配
答案：
D
解析：
齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；
向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。
齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。
协和习题4．关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的
A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
B齿状线以上由直肠上，下动脉供应
C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛
D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结
E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配
4．答案；
E
协和习题5．直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是
A齿线上的直肠有神经反射弧
B齿状状线上的直肠易受感染
C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异
D齿状线、肛管容易受伤
E齿状线下是外括约肌所在部位
5．答案；
C
（二）直肠肛管周围间隙
1.肛提肌以上的间隙
①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；
②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
2.肛提肌以下的间隙
①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；
②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。
这两个间隙均可经肛管后左右相通。
第二节 检查方法
一、直肠指检的意义及体位
1.直肠指检的意义
简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。
直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。
直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
[真题]19．直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的（2005）
A．40％～49％
B．50％～59％
C．60％～69％
D．70％～79％
E．80％～89％
答案:
D（2005）
据统计75%的直肠癌可在直肠指诊时发现。
【ZL】3.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是
A.直肠指检
B.乙状结肠镜检查
C.直肠镜检查
D.X线气钡灌肠
E.B型超声检查
协和习题32．门诊疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人，要提高诊断率，首先应进行哪项检查
A粪便常规检查
BX线钡剂灌肠检查
C直肠指检
DX线钡餐检查
E直肠乙状结肠镜检查
32．答案；
C
协和习题37．男性，45岁，过去十年经常大便带血，无其他症状。
近一年便血加重，便后不适，需立即进行的有效诊断方法是
Ax线钡剂灌肠检查
B直肠指诊
C纤维光束结肠镜检查
D乙状结肠镜检查
E常规体检及化验
37．答案；
B
协和习题41患儿，便后有出血症状，系鲜血，不与便相混，大便次数及性质尚属正常，首先考虑哪种检查
Ax线钡剂灌肠
B肛镜检查
C直肠指诊
E便常规检查
41．答案；
2.直肠指检的体位
（1）左侧卧位：
病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。
注意不是右侧
（2）胸膝位：
病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。
是检查直肠肛管最常用的体位。
（3）截石位：
病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。
此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。
（4）蹲位：
病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
【ZL】7．直肠肛管检查的常用体位不包括
A.左侧卧位
B.右侧卧位
C.胸膝位
D．截石位
E.蹲位
【ZL】12直肠指检的常用体位不包括
A左侧卧位
B右侧卧位
C截石位
D胸膝位
E蹲位
协和习题7．直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的
A胸膝位
B截石位
C蹲位
D右侧卧位
E左侧卧位
7．答案；
二、特殊检查方法
1.肛门镜检查：
明确肿瘤位置大小，取活组织检查。
2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：
发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。
）
[真题]16．女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有脓血。
查体：
左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是（2003）
A．B超
B．CT
C．CEA
D．直肠指诊、结肠镜
E．大便潜血试验
D（2003）
大便习惯的改变首先考虑大肠癌，左下腹似可扪及包块，边界不清进一步证实诊断，因此选择D。
3.影像学检查
（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。
（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。
显示直肠癌时直肠壁受累的层次。
（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。
（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。
第三节 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
一、概念
1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。
2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。
3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；
外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。
4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。
5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。
分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。
肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。
非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等
二、主要症状诊断与治疗
（一）肛裂
1.诊断
典型临床表现：
剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；
常见于肛管后正中部位。
局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。
2.急性肛裂的治疗
（1）1：
5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；
（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；
（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；
（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。
对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。
[真题]1．肛裂的主要特点为
A．无痛性血便
D．肛门部位下坠感
C．肛门疼痛伴血便
D．肛门口有分泌物
E．粪便上附有新鲜血液
肛裂的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。
[真题]9．肛裂“三联征”是指（2002,2003）
A．内痔、外痔、肛裂
B．肛裂、内痔、前哨痔
C．内痔、外痔、前哨痔
D．肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大
E．肛裂、外痔、前哨痔
D（2002,2003）
肛裂、前哨痔和乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征”。
[真题]11．女性，30岁。
便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是（2002）
A．内痔
B．外痔
C．直肠癌
D．肛瘘
E．肛裂
E（2002）
据疼痛、便秘和出血可诊断。
协和习题10．肛裂常发生在肛管的
A前正中位
B后正中位
C左侧
D右前位
E右后位
l0．答案；
B
协和习题11．大便时和便后肛门剧痛并带少量鲜血的病有
A肛管直肠周围脓肿
B直肠息肉
C肛裂
D混合痔
E血栓性外痔
11．答案；
协和习题12肛裂的临床症状为
A脓血便，疼痛，肛门痉挛
B疼痛，便秘，出血
C里急后重，疼痛
D肛门持续痉挛，大量出血
E肛门烧灼痛，黑便，便秘
l2．答案；
协和习题13．肛裂最突出的表现是
A排便时和便后肛门剧烈疼痛
B经常便秘
C排便时粪便表面有血迹
D便后鲜血滴出
E肛门瘙痒
l3．答案；
A
（二）直肠肛管周围脓肿
1.肛门周围脓肿：
肛门周围皮下脓肿最常见。
主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。
全身感染性症状不明显。
病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。
协和习题15．肛管直肠周围脓肿最多见的是
A肛门旁皮下脓肿
B坐骨肛管间隙脓肿
C直肠后间隙脓肿
D骨盆直肠间隙脓肿
E直肠粘膜下脓肿
l5．答案；
2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：
较常见。
表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。
全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。
早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。
肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
协和习题38．男性，25岁，肛门胀痛，排尿困难5天。
畏寒，高热，肛门外观无异常，直肠指检：
肛管左侧局限性隆起，压痛明显，可诊断为
A骨盆直肠间隙脓肿
B肠后间隙脓肿
C坐骨肛管间隙脓肿
D前列腺脓肿
38．答案；
3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：
少见，但很重要。
此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。
早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。
局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。
直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。
诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。
4.治疗：
非手术治疗——联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。
手术治疗——诊断一旦明确，需手术切开引流。
协和习题16．坐骨直肠间隙脓肿早期切开引流指征
A体温升高
B白细胞数升高
C局部有波动
D局部发红，触痛明显
E伴有排尿困难
l6．答案；
（三）肛瘘
1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。
肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。
治疗原则：
切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。
[真题]18.男，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为（2001）
A.空洞
B.溃疡
C蜂窝织炎
D.窦道
E.瘘管
E（2001）
肛瘘是宫门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口组成，经久不愈或间歇性反复发作。
【ZL】2.病人做肛管直肠周围脓肿切开引流术后，最有可能出现C
A.痔
B.肛瘘
C.大便失禁
D.脱肛
E.肛裂
协和习题21．肛瘘治疗的最佳方法是
A1：
5000高锰酸钾温水坐浴
B挂线疗法
C局部换药治疗
D瘘道搔爬
E使用抗菌药物
21．答案；
（四）痔
1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。
目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。
内痔不痛、外痔痛。
2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。
3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；
有硬化剂注射、冷冻等方法；
手术方法包括：
结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。
以保守为主。
【ZL】 6．内痔早期的典型症状是B
A.痔块脱出
B.无痛性、间歇性便后出血
C.疼痛伴血便
D．肛门常有粘液分泌物
E.肛门瘙痒感
【ZL】8．男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是D
A.直肠癌
B.混合痔
C.外痔
D.内痔
E.直肠脱垂
【ZL】15．女，25岁。
肛门疼痛2天，无便血。
检查：
体温36．7℃，肛门口有直径lcm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。
最可能的诊断是A
A．血栓性外痔
B．肛门黑色素瘤
C．内痔脱出坏死
D．直肠息肉脱出
E．肛裂所致前哨痔
协和习题24．关于痔的治疗，哪项是错误的
A单纯内痔可用注射疗法
B二期内痔可用单纯结扎法治疗
C嵌顿内痔可先做湿敷再复位
D环状内痔可行环形切除术
E外痔可用枯痔钉疗法
24．答案；
E只用于内痔。
（五）直肠息肉
1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。
通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。
通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。
2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。
【ZL】14．肠息肉最常发生于E
A．空肠
B．回肠
C．升结肠和降结肠
D．横结肠
E．乙状结肠和直肠
协和习题25．患儿5岁，便血，新鲜，量不多位于大便外面，考虑哪种疾病可能性最大
A痢疾
B痔
C直肠癌
D直肠息肉
E肛周脓肿
25．答案；
协和习题36．6岁儿童，大便时常有鲜血染于粪便表面，便后无不适感，最可能的诊断是
A内痔
B肛裂
C慢性肠套叠
D肛窦炎
E直肠息肉
36．答案；
协和习题26．男性，肠镜发现距肛门20cm左右有一单个基底较宽肠息肉，选用下列哪种治疗最好
A圈厌器切除
B电灼
C剖腹息肉单纯切除
D部分结肠切除
E观察随诊
26．答案；
第四节 直肠癌
一、临床表现与诊断
（一）临床表现
直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。
1.直肠刺激症状：
排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。
2.癌肿破溃感染症状：
大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。
症状出现的频率为便血80%～90%、便频60%～70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。
3.肠壁狭窄症状：
开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。
4.直肠癌晚期：
侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；
侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；
有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
（二）诊断
大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。
通过直肠指诊、直肠镜（发现早期直肠癌最有效的方法是）、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。
[真题]2．发现早期直肠癌最有效的方法是
A．盲肠指诊
B．大便隐血
C．直肠镜
D．CEA
E．钡灌肠
直肠内镜检查不仅可在直视下肉眼做出诊断，而且可取活检进行病理检查。
[真题]15．发现早期直肠癌最有意义的方法是（2003）
A．直肠镜
B．钡灌肠
C．B超
D．大便潜血检查
E．CT
A（2003）
直肠镜和肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。
协和习题46．经检查发现距肛门8cm有一质硬菜花状肿块，应首先考虑哪种诊断
A直肠息肉
D肛瘘
E直肠癌
46．答案；
协和习题47．如想进一步明确诊断应选择
A经肛门取病理检查
B手术切除病检
C便常规
D便肿瘤细胞检查
Ex线钡剂灌肠检查
47．答案；
二、手术方法及适应证
根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。
临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；
中位直肠癌（距肛门5～10cm）；
高位直肠癌（距肛门10cm以上）。
主要有以下4种手术。
1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。
原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。
左下腹永久性乙状结肠单腔造口。
我其实是很同情做miles手术的病人，首先是手术创伤大，肛门没了，腹壁还得造个瘘口，永久佩戴肛门袋，同时盆神经和骶前神经也或多或少的被破坏，影响生活质量。
2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
又叫直肠前切除术。
适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。
3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）
若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
4.拉下式直肠癌切除术
适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。
5.全直肠系膜切除（TME）
[真题]20．女性，50岁，因便血2月来诊。
直肠镜检查发现距肛缘4cm直肠前壁有2cm×
2cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是
A．经肛局部切除术
B．骶后径路局部切除术
C．腹会阴联合直肠癌根治术
D．经腹直肠癌切除、骶前吻合术
E．经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术
试题点评:
直肠癌术式的选择主要根据病变距肛缘的距离。
[真题]3．女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血（++），直肠指诊：
距肛门8cm触到一肿物约3cm×
3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为
A．放疗
B．化疗
C．根治性手术
D．中药治疗
E．激光烧灼
试题点评：
直肠癌首选的治疗方法为根治性手术
[真题]（5～8题共用题干）
女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。
体格检查：
腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及
5．该患者可能的诊断是
A．直肠癌
B．乙状结肠癌
C．降结肠癌
D．升结肠癌
E．盲肠癌
据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能。
6．进一步检查应首先采用
A．肛门指检、直肠镜检
B．大便常规加涂片
C．腹部B超
D．腹部X线平片
E．钡剂灌肠
肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，直肠镜可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。
7．此病人主要的治疗应采取
A．肠造瘘术
B．根治性切除术
C．化学治疗
D．放射治疗
E．免疫治疗
直肠癌首选的治疗方法为根治性切除。
8．病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes（我国补充分类）
A．A
B．A2
C．B
D．C1
E．C2
DukesA期以癌肿局限于粘膜下层、浅肌层、深肌层分别记为A1,A2,A3期。
[真题]10．距肛缘4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是（2002）
A．直肠前切除术
B．经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
C．经腹会阴联合直肠癌根治术
D．拉下式直肠癌切除术
E．经直肠镜肿瘤切除术
C（2002）
由于癌肿距离肛门5公分以下，难以保留肛门可行C.
[真题]17．女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×
3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。
若选择手术，最佳术式为（2004）
A．经腹会阴直肠癌根治术
B．经腹直肠癌切除术
C．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
E．局部切除加放
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