血液净化用血管通路fanqhWord文档格式.docx

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8、少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。

插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。

无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。

在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。

在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。

如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症。

股静脉插管最少要达到19厘米长（注意包装上的标识）以减少再循环，其仅用于卧床的病人。

没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内的血栓。

存在出口、管腔或全身感染时需要拔除导管。

三、静脉插管定位的体表标志

1、颈内静脉穿刺定位：

①在颈部胸锁乳突肌三角形区域内，这个三角由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成。

颈内静脉进针点在三角顶点，针与皮肤成30°

-45°

，针尖向外下，朝乳头方向，沿胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，缓慢进针，即可穿刺到颈内静脉。

②在甲状软骨水平胸锁乳突肌内缘、颈内动脉搏动处外侧。

在穿刺颈内静脉时，应该把颈内动脉向内侧推移，避免损伤颈内动脉引起血肿。

2、股静脉穿刺定位：

一般定位是，腹股沟韧带中点下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm处，针与皮肤45°

，针尖指向脐部。

3、锁骨下静脉穿刺定位：

（略）。

四、方法

首先，向患者解释穿刺插管程序、必要性及风险性，并让本人、家属在知情同意书上进行签字。

这样做通常会使患者及其家属明白医生所要做的手术，从而使穿刺插管更容易顺利完成。

开始穿刺前，必须准备好手术所需的各种材料和器械，而且必须是消毒无菌的。

一般规格为Fr12~Fr11.5,内径4.0mm，长度为13cm（颈内静脉），16、19cm（股静脉）。

开始穿刺前，可以采用专用记号笔在皮肤上确定静脉的位置，而静脉位置的确定也可采用超声定位。

接下来，对皮肤作严格消毒，术者戴口罩和无菌手套，术野皮肤用1%利多卡因或其他局麻药进行局部麻醉。

没必要使用2%利多卡因，使用浓度高的局麻药可能增加麻药并发症。

浸润麻醉沿血管走行的皮下注射。

如果穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，患者要采取仰卧垂头15°

肩枕下可以放置一块软垫（如卷紧的厚毛巾等），以便确保静脉更加向前显露。

这样可以防止可能发生的空气栓塞，并促使静脉伸张以利于插管。

当局麻药起效后，可以用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位，通常采用18-G（普通肌肉注射针头）或更小的针头，并接上5ml的注射器（根据个人的习惯可以选用大一些或小一些的注射器）。

如果采用直接超声引导穿刺的话，这一步不需要做。

穿刺进入颈内静脉可采用3种方式，即前路、中路和后路进针。

①当颈内静脉位于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点是，采用中路进针。

颈动脉可以用手触及，如有必要可以向内推开。

进针应与水平面成45°

～60°

角，针尖朝着同侧乳头方向。

②当颈动脉用手触诊位于胸锁乳突肌内侧及锁骨上5cm处时，可采用前路进针，把颈动脉推向内侧，远离胸锁乳突肌，探测穿刺针进针时与颈动脉平行，沿胸锁乳突肌内侧缘的皮下进针，进针与水平面成30°

～45°

角，针尖朝向同侧乳头方向。

③后入路方法是，在胸锁乳突肌内侧缘及锁骨上约5cm进针，针尖朝向胸骨上切迹，与水平面成45°

角、与额面成15°

角进针。

当行锁骨下静脉穿刺时，在国内常采用锁骨下路，进针点位于锁骨中、内1/3连接点锁骨下0.5cm处，此点接近锁骨弯折向后成角处。

在锁骨下第一肋骨上方缓慢进针，针尖朝向胸骨上切迹，一般进针与水平面约成15°

角。

在行股静脉穿刺时，股动脉可以在腹股沟韧带下方2cm处扪及，探查针头在腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm进针，针与水平面成45°

当用引导针头定位好股静脉时，穿刺针接头尽可能贴近皮肤，尤其是肥胖患者更应如此，使针的方向保持与静脉相平行，以便引导钢丝容易放入静脉。

所有患者穿刺时，一边进针，一边在连接针头的注射器上轻轻抽吸以保持轻度负压，一旦暗红色静脉血涌入针筒内时，就可以确认已经穿到静脉。

必须记下探查针头进针位置与皮肤的成角方向，然后换用引导针头接上5ml的注射器，以相同的角度和方向刺入皮肤，应当在探查针的同一路径进针。

如果回血是鲜红的或有搏动感，或回血压力高，必须考虑到可能误穿入动脉了。

如果还有疑虑，可以采血标本做血气分析，确认氧饱和度高低。

如果明确是误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，穿刺部位持续压迫至少10min以上。

当穿刺针确定进入静脉后，此时如有暗红色静脉血涌入注射器内，把注射器针筒从引导针头上卸下，穿刺者用手指压住引导针的接孔，防止大量血液流出或者空气进入患者体内，特别是对于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺者，要嘱患者此时不要深吸气或咳嗽，然后，仔细地放入引导钢丝。

如果钢丝进入阻力很大，则必须马上拔出引导钢丝，绝对禁止在有明显阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝，否则可能发生严重并发症。

在送入引导钢丝过程中，引导针头应适当转动方向和角度，以免针尖顶在血管壁上造成引导钢丝不易进入；

经过变动引导针位置，引导钢丝还是不能送入的话，则必须拔出引导针，重新穿刺。

在颈部静脉穿刺时，需注意不要把引导钢丝送入太深，甚至进入右心房。

在ICU病房的患者常易发生心律不齐，或者患者原有心脏疾病，也易诱发心律失常。

其实，把整根引导钢丝送入血管没有任何用处，只要引导钢丝顶端放在静脉内也就可以了。

在引导钢丝的皮肤入口处需要作一个小切口，使得留置导管可以较容易地沿引导钢丝顺利放入静脉，否则，在插入导管的过程中，可能会由于皮肤和皮下阻力，送力过大造成导管顶端损坏或变粗糙。

在放置双腔导管时，用较硬的扩张管可以使皮下隧道变宽。

但在用这种扩张管时要特别留心，不要把扩张管放得太深，以免损伤静脉血管壁。

扩张管扩张皮下之后，就可以把留置导管在引导管钢丝引导下顺利放入静脉。

要注意一点，在引导钢丝留置时，要防止其远端发生血栓形成。

如果出现血栓形成的话，则需外科紧急处理。

必要时做紧急X线检查和介入治疗。

如果是放置单腔导管的话，一般不采用较硬较粗的扩张管。

为了确保透析过程中留置导管有充足的血流量，在留置导管的外接头处接上10～20ml注射器，在注射器的推进器上稍加负压抽吸就应当很容易抽出血液。

如果回抽血流不顺，这常常意味着会出现血流量不足。

回血抽动通常意味着留置导管位置顶贴在血管壁上，此时，如果仔细地对导管位置作一些调整，比如改变固定位置、后退一部分等方法，则可以纠正出现的血流量不足情况。

穿刺之后，通常必须在留置导管内注入一定量肝素盐水抗凝，防止血栓形成，除非患者马上连接透析机开始透析。

肝素的剂量取决于留置导管的长度和导管腔大小，对于大多数留置导管而言，导管腔的容量（动脉和静脉）在导管的侧壁上有标记，一定要注意注入肝素盐水的容量不能超过导管应有的容积，否则，患者可能会出现全身肝素化抗凝。

还有一点，保留肝素盐水应视患者的凝血特性作浓度调整。

一般导管保留肝素为20～30mg，浓度也可为含1250~2500U的肝素。

也有人直接用肝素原液封管，此时更应控制推进肝素量与导管腔相等。

留置导管必须认真固定（缝合）在皮肤上，以防导管滑出或被轻易推出。

皮肤的导管入口部位还需要经常用碘酊等消毒，如每次透析结束时，涂抹百多邦软膏，以减少感染的机会，消毒后再盖上无菌纱布包扎，也可采用消毒贴膜敷料。

放置颈部导管术后，标准的做法是作一个胸部X线检查（股静脉留置导管可以免去此检查），然后再行血透治疗。

这样做的目的是检查留置导管位置，排除有无并发症发生等。

由于锁骨下静脉穿刺插管者气胸发生率较高，此法穿刺后应当常规进行X线检查。

五、并发症

1、一般并发症：

（1）、穿刺部位出血或血肿形成：

穿刺时伤及动脉，充分压迫是十分必要的，压迫时间长短完全取决于患者患者是否有凝血功能异常。

正常者一般压迫至少20分钟。

不管何时穿刺伤及动脉，都应避免使用抗凝剂。

（2）、穿刺失败：

如果术者在同一病人进行穿刺三次未能成功，需更换术者。

（3）、留置导管血栓形成：

临时性留置导管血栓形成可以通过引导导丝更换导管，或应用尿激酶溶栓治疗。

尿激酶使用草案★

尿激酶的使用草案（NKF-K/DOQI）

1．尽量吸出导管内肝素

2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000U/ml，共1毫升进入阻塞的导管

3．如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满

4．每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，是尿激酶到达导管远端

5．抽吸导管

6．必要时重复以上步骤

尿激酶的使用草案（厂商）

2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射浓度5000U/ml的尿激酶进入阻塞的导管

3．充满管腔

4．30分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤

（4）、导管相关性感染。

（5）、动静脉瘘。

（6）、血流量不足：

因导管贴壁或导管内血栓形成。

2、特殊并发症：

（1）、股静脉置管：

腹膜后血肿。

（2）、锁骨下及颈内静脉置管：

①气胸；

②血胸；

③气管胸膜损伤；

④胸导管损伤：

左侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉穿刺可能；

⑤喉部血肿和喉返神经损伤；

⑥留置导管位置不良；

⑦空气栓塞；

⑧上腔静脉或右心房穿孔、纵膈出血、心脏压塞；

⑨心律失常；

⑩静脉狭窄。

血液净化用血管通路

（二）

永久性血管通路

动静脉内瘘

一．建立永久性血管通路前要了解病人的病史和体征：

血管通路建立前对病人的评介

可能的影响因素

关联

病史

既往中心静脉插管病史

产生中心静脉狭窄

病人优势侧

非优势侧建立通路不影响病人生活

使用起搏器病史

导致中心静脉狭窄

严重充血性心力衰竭病史

血管通路可能导致心力衰竭

外周动脉或静脉插管病史

可能损伤相应血管

糖尿病

有血管损伤，内瘘不易成活

止血药物使用历史或高凝状态

导致血管通路堵塞

合并疾病；

如肿瘤、冠心病使病人寿命缩短

与通路有关的发病率和死亡率升高

血管通路历史

可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有解除）

心脏瓣膜疾病或修补术

某些通路的感染率增高

上肢、颈部、胸部手术或外伤史

与之相关的血管损伤限制可行的通路点

将要肾移植

可建立暂时血管通路

体格检查

外周血管脉搏，必要时行Doppler检查

帮助选择通路部位

Allen试验

流向手的动脉血流异常是桡动脉-头静脉内瘘的禁忌

双侧上肢血压

确定上肢内瘘的可行性

水肿的评价

表明静脉回流障碍

双上肢粗细的比较

大小不一致表明静脉流量不足或梗阻

束止血带显现静脉

选择理想的静脉

侧支静脉的显现

表明静脉堵塞

查找中心静脉或外周静脉插管的迹象

插管导致静脉狭窄

上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹象

可能存在血管损伤、中心静脉狭窄

检查有无心力衰竭的证据

通路可能影响心输出量

二、管通路的建立时机：

当病人1年内需要血液透析治疗或CCr＜25ml/min、SCr＞4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。

在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。

一个新自体AV内瘘的成熟时间最少1个月，最好3～4个月后再开始使用。

对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3～6周置入。

如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。

三、动静脉内瘘术前检查：

血液分析、凝血系列、肝炎八项、艾滋病及梅毒检查、如患者术前检查血管不理想时，应行超声检查前臂及上臂血管情况。

四、动静脉内瘘的血管选择：

1、制作上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准：

制作上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准

静脉检查：

制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm

用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm

静脉通路没有节段性狭窄或阻塞

上肢深静脉系统通畅

没有同侧中心静脉狭窄或阻塞

动脉检查：

两上肢的动脉压差不得超过2.66kPa（20mmHg）

动脉腔直径＞2.0mm，掌动脉弓血流通畅

2、前臂自体AVF的类型

（1）、腕部AVF：

①桡动脉、头静脉内瘘；

②鼻咽窝桡动脉、头静脉内瘘；

③尺动脉、贵要静脉内瘘。

（2）、肘部AVF：

①头动脉、臂静脉内瘘；

②头动脉、肘静脉内瘘；

③桡动脉、头静脉内瘘。

五、常见并发症：

①出血；

②血栓；

③感染；

④静脉窃血中和征；

⑤血管狭窄；

⑥血管瘤；

⑦肿胀手中和征。

六、具体手术操作：

略。

七、保护动静脉内瘘通路的静脉血管：

对于可能行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉。

肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。

对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点。

告知医疗人员，对有可能发展成ESRD（肾衰竭终末期）需要透析治疗的病人，尤其是当病人SCr＞3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作。

对所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄。

八、瘘的成熟：

自体AV内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后3～4个月再使用。

下面的措施可以促进内瘘成熟：

①内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡皮球）可以增加血流量，促进自体AV内瘘的成熟；

②选择性阻断主要静脉的侧支可以促进内瘘成熟；

③如果新的自体AV内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉-静脉内瘘成熟的措施。

④术后应用药物预防血栓形成：

应用低分子肝素、小剂量阿司匹林、潘生丁。

⑤如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2周，应当进行静脉造影或其他非影像对比方法评价中心静脉的情况。

九、自体内瘘的使用护理：

①术后5～7d内，患者应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染；

若发现有渗血不止、疼痛难忍时，应立即和手术医生联系，以得到及时处理。

②教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。

否则，应立即和医生联系，以及时再通。

③内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。

造瘘肢体适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。

若是高凝状态者，应遵医嘱服用抗凝剂。

包扎伤口的敷料不宜太多，压力不宜太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免其他外来压力，如测血压、挂重物、戴过紧饰物等。

造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免出血，压迫内瘘造成闭塞。

④促进内瘘尽快“成熟”。

所谓内瘘“成熟”，是指静脉扩张、静脉壁肥厚而言。

一般需术后4～8周。

为了让内瘘尽快“成熟”，通常在术后1～2天后，如果伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些健“瘘”操。

如每天用术侧手捏橡皮健身球3～4次，每次10min；

也可于术后2周用手、止血带或血压表袖套在吻合后上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张为止，每1～2min松开1次，每天可重复10~20次。

另外，可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次15～20min。

以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘“成熟”。

但若超过3个月，静脉仍未见明显扩张，血流量仍不充分，则称内瘘失败，需重新造瘘。

⑤内瘘成熟前，如患者病情危重，须行紧急透析时，则可采用暂时性血管通路或腹透过渡。