江西省公共场所卫生许可申请表填写说明模板Word格式文档下载.docx
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场所建筑面积㎡
集中空调通风系统
申请许可项目（在申请项目后□打√）：
1、宾馆□、酒店□、旅店、旅馆、招待所□、度假村□；
2、沐浴场所□、美发场所□、生活美容场所□；
3、影剧院、录像厅（室）□、游艺厅（室）□、舞厅□、音乐厅□；
4、游泳场所□；
5、展览馆、博物馆□、美术馆□、图书馆□；
6、商场（店）□、书店□；
7、候车（船）室□。
卫生制度（在制度项目后□打√）：
1、顾客用品用具卫生制度□：
清洗制度□、消毒制度□、领用更换登记制度□、索证验收制度□；
2、从业人员卫生制度□：
健康教育制度□、个人卫生制度□、培训考核制度□、岗位制度□；
3、卫生管理档案制度□；
4、集中空调通风系统卫生管理制度□；
5、公共场所传染病防治与危害健康事故应急预案或方案□；
6、二次供水设施卫生管理制度□；
7、卫生设施、设备维护制度□；
8、禁烟制度□。
卫生设施（在设施项目后□打√）：
1、公共用品用具专用清洗、消毒等设施□；
2、公共用品用具专用保洁、储藏等设施□；
3、预防控制控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施□；
4、废弃物存放专用设施□；
5、设置醒目的禁止吸烟警语和标志□；
6、公共卫生间；
7、机械通风设施□；
8、卫生检测设施□。
申报材料（由受理部门核对材料并在相应项目后□打√）：
（一）首次许可：
1、卫生许可证申请表□；
2、卫生许可告知承诺书□；
3、法定代表人或者负责人身份证明复印件□；
委托代理人办理的提供委托代理书（法定代表人或者负责人）和经办人身份证明复印件□；
4、公共场所地址平面图和卫生设施平面布局图（或现场环境照片），公共场所地址方位示意图由许可受理人员补充□；
5、检验机构出具的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具卫生检测或评价报告□；
集中空调通风系统卫生检测或评价报告；
（首次许可的，以上两份检测报告可在现场复核时提供，卫生许可审批部门事后补录）
6.公共场所卫生管理制度□。
（二）延续
1.卫生许可申请表□；
2.原卫生许可证原件□；
4.公共场所卫生检测或者评价报告（有资质的卫生检测机构3个月内出具的公共场所卫生检测报告或评价报告，其中游泳场所水质、天然温泉沐浴场所水质卫生检测报告为1个月内出具）。
（三）变更
4.关于变更内容的证明材料□。
（四）补证
1.公共场所卫生许可申请表□;
2.法定代表人或者负责人身份证明复印件□；
委托代理人办理的提供委托代理书（法定代表人或负责人）和经办人身份证明复印件□；
3.遗失公共场所卫生许可证书面说明（加盖公共场所印章，原件遗失的）□，或者提供原卫生许可证原件（原件破损的）□。
申请变更经营项目：
变更前经营项目变更后经营项目
申请变更理由：
申报资料审查意见（由受理人员核对材料并在相应项目后□打√）：
1.材料齐全，填写完整，准予许可。
2.材料不齐全，已一次性告知补齐□。
3.不属于许可范围□。
卫生许可审批受理人员（签名）：
年月日
卫生许可审批部门审核意见：
1.单位名称：
2.法定代表人：
3.单位地址：
4.经营场所地址：
5.许可项目：
6.经营方式：
7.许可证号：
发证日期：
使用年限：
年月日至年月日
经办人：
科室负责人：
单位负责人：
年月日（公章）
附表2
公共场所卫生许可告知承诺书
依据江西省卫生健康委员会《关于深化公共场所卫生监督“放管服”改革的通知》（赣卫监督发〔2018〕1号），对江西省范围内公共场所卫生许可全面实施告知承诺制。
现将公共场所卫生许可有关内容一次性告知如下：
一、江西省公共场所卫生许可监督范围
依据《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》等法规和江西省卫生健康委员会《关于深化公共场所卫生监督“放管服”改革的通知》，我省公共场所卫生许可监督范围分为七类十七种：
1.住宿场所；
2.沐浴场所、美发场所、生活美容场所；
3.影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；
4.游泳场所；
5.展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；
6.商场（店）、书店；
7.候车（船）室。
其中，部分公共场所概念及适用范围如下：
1.住宿场所：
指向消费者提供住宿的宾馆、酒店、旅店、旅馆、招待所、度假村等住宿场所。
2.沐浴场所：
指从事经营服务的公共沐浴室。
包括浴池、浴场、浴室、温泉浴、营业面积30平方米及以上的足浴场所。
不包括淋浴、汗蒸场所、婴儿洗浴场所。
3.美发场所：
指根据宾客的头型、脸型、发质和要求，运用手法技艺、器械设备并借助洗发、护发、染发、烫发等产品，为其提供剪发、秀发、发型设计、修剪造型、发质养护和烫染服务且营业面积30平方米及以上的场所。
不包括流动理发摊点。
4.生活美容场所：
指根据宾客的脸型、皮肤特点，运用手法技术、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品和仪器，为其提供非创伤性和非侵入性的皮肤清洁、护理、保养、修饰服务且营业面积30平方米及以上的场所。
不包括美体、美甲、医疗美容、减肥和按摩场所。
5.游艺厅（室）：
指以操作游戏、游艺设备进行娱乐的各类室内游艺娱乐场所。
不包括各类棋牌、健身、网吧、游乐场所。
6.舞厅：
指以营利为目的，并向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞场所，包括歌舞厅、迪厅、KTV场所、卡拉OK场所等各类歌舞娱乐场所。
7.游泳场所：
指提供游泳健身、训练、比赛、娱乐活动的室内外水面（域）及其设施设备。
包括室内外人工游泳池、馆，江河湖泊等天然游泳场。
不包括婴儿游泳场所和充气式、支架式等可移动的游泳场所。
8.商场（店）、书店：
指营业面积在300平方米以上的各类百货大楼、超市、综合性或专业性商场（商店），以及书城、书吧、书店等。
不包括各医药商场（店）、农贸市场、集贸市场、建材家具市场等专业市场。
9.候车（船）室：
二等以上或采用集中空调通风系统的候船室、长途汽车候车室，地铁候车室。
二、公共场所开办前应具备以下条件
（一）申请人具有完全民事能力，并有固定、合法的经营场所；
（二）经营场所的选址、设计、装修，空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具和卫生设施等项目符合相应的国家卫生标准和要求，卫生检测报告或评价报告合格；
（三）从业人员经健康检查和卫生知识培训合格；
（四）建立卫生管理制度，配备专职或兼职卫生管理人员。
三、申请卫生许可应提交以下材料，材料内容真实有效
（一）首次办证
1.卫生许可申请书；
2.卫生许可告知承诺书；
3.法定代表人或者负责人的身份证明原件（本人到场的）；
委托他人办理的，需提交法定代表人或者负责人的身份证明复印件，委托代理人的身份证原件及委托书；
4.公共场所地址平面图和卫生设施平面布局图（或现场环境照片），公共场所地址方位示意图由许可受理人员补充；
5.有资质的卫生检测机构出具的公共场所卫生检测报告或者评价报告（可在许可后2个月内的许可审批部门及卫生计生监督执法机构对申请单位进行卫生许可现场复核时提供）；
6.公共场所卫生管理制度。
申请单位应在卫生许可证有效期届满三十日前向原发证单位提出延续申请，逾期者按照首次申请重新办理。
1.卫生许可申请表；
2.原卫生许可证原件；
4.公共场所卫生检测或者评价报告（有资质的卫生检测机构3个月内出具的公共场所卫生检测报告或评价报告，其中游泳场所水质、天然温泉沐浴场所水质卫生检测报告为1个月内出具）（检测项目见附表3）。
申请变更单位名称、法定代表人和负责人的、因城市统一规划而变更单位地址或门牌号名称，应当直接向原发证的行政部门提出申请。
新证沿用原许可证编号，许可证有效期限不变（其中经营项目、经营地址变更的按“首次办证”程序办理）。
4.关于变更内容的证明材料。
已领取公共场所卫生许可证的单位因原许可证遗失或破损等，应当向审批部门申请补办，填写补证申请表。
补证沿用原许可证编号，批准日期为准予补发日期，在该日期后打印“补发”字样，原有效期限不变。
补办公共场所卫生许可证的,应当提交以下材料:
1.公共场所卫生许可申请表;
2.法定代表人或者负责人的身份证明原件（本人到场的）；
3.遗失公共场所卫生许可证书面说明（加盖公共场所印章，原件遗失的），或者提供原卫生许可证原件（原件破损的）。
（五）注销
有下列情形之一的，县级以上卫生计生行政部门按照卫生部《卫生行政许可管理办法》等有关规定，予以注销卫生许可证：
1.卫生行政许可证有效期届满未延续的；
2.被有关部门注销或者吊销营业执照的；
3.法人或其他组织依法终止的；
4.卫生行政许可被依法撤销、撤回的；
5.因不可抗力导致卫生行政许可事项无法实施的；
6.法律、法规规定的应当注销卫生行政许可的其他情形。
四、许可材料要求
1.申请表须打印或用黑色钢笔、水笔填写，内容应完整、准确，字体应工整，空项处以“无”字填写。
2.申报材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致（现场核对），并逐页加盖公章，法人代表（负责人）签名（或私章）。
所有申报资料应一式三份并使用A4规格纸（图纸除外），许可后，卫生许可审批部门、卫生计生监督执法机构、公共场所卫生许可申请单位各留存一份。
3.按提供材料的顺序编写目录清单并装订，并注明其序号、名称页数和页码。
五、公共场所经营者应遵守以下法规及标准要求
（一）《中华人民共和国行政许可法》
（二）《公共场所卫生管理条例》
（三）《公共场所卫生管理条例实施细则》
（四）江西省卫生健康委员会《关于深化公共场所卫生监督“放管服”改革的通知》（赣卫监督发〔2018〕1号）
（五）公共场所相关卫生标准和规范要求
1.《旅店业卫生标准》（GB9663—1996）
2.《文化娱乐场所卫生标准》（GB 9664—1996）
3.《公共浴室卫生标准》（GB 9665—1996）
4.《理发店、美容店卫生标准》（GB 9666-1996）
5.《游泳场所卫生标准》（GB 9667—1996）
6.《图书馆、博物馆、美术馆、展览馆卫生标准》（GB9669—1996）
7.《商场（店）、书店卫生标准》（GB 9670—1996）
8.《公共交通等候室卫生标准》（GB 9672—1996）
9.《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS394-2012）
10.《住宿业卫生规范》《沐浴场所卫生规范》《美容美发场所卫生规范》（卫监督发〔2007〕221号）
11.《游泳场所卫生规范》（卫监督发〔2007〕205号）
六、法律责任与卫生监督
1.申请人未取得公共场所卫生许可证前，不得开展相应的经营活动，否则按照未取得《公共场所卫生许可证》擅自开展经营活动查处；
2.取得《公共场所卫生许可证》后，县级以上卫生许可审批部门将在2个月内组织当地卫生计生监督执法机构共同对申请单位卫生许可情况进行现场全覆盖核查，复核许可材料的真实性和经营者依法经营情况，发现许可材料与实际不符，可以更正的，经营者应立即整改到位；
经营者不能整改到位的，县级以上卫生许可审批部门应及时依法撤销行政许可并公告，卫生计生监督执法机构将予以从重处罚。
卫生许可审批部门（公章）：
公共场所卫生许可承诺书
依据江西省卫生健康委员会《关于深化公共场所卫生监督“放管服”改革的通知》（赣卫监督发〔2018〕1号），本人承诺如下：
1.本人（单位）对告知内容全面知晓并无异议，承诺已经达到告知的卫生许可条件；
2.本人（单位）承诺在达到法定条件前不得开展相关经营活动；
3.本人（单位）承诺在经营活动中遵守相关的法律法规标准规范，履行相应职责；
如有违法行为，承担相应的法律责任；
4.本人（单位）承诺在许可后2个月内提供有资质的卫生检测机构出具的公共场所卫生检测报告或者评价报告（在许可审批部门及卫生计生监督执法机构联合对申请单位进行卫生许可现场复核时提供）；
5.本人（单位）承诺接受监督执法检查；
6.本人（单位）承诺上述表述为本人真实意思表达，承诺所填写内容和提交的材料真实有效。
承诺人（单位公章）：
法定代表人（签名）：
委托代理人（签名）：
附表3
江西省公共场所卫生检测项目表
序号
类别
检测对象
检测项目
卫生标准
检测数量
1
住宿场所
室内空气、公共用品用具
1.室内空气中温度、相对湿度、风速、CO2、CO、甲醛、可吸入颗粒物PM10、空气细菌总数、台面照度、噪声、床位占地面积；
2.茶具、毛巾和床上卧具的细菌总数、大肠菌群、致病菌（金黄色葡萄球菌）；
3.脸（脚）盆、浴盆、座垫、拖鞋的致病菌（金黄色葡萄球菌）。
《旅店业卫生标准》（GB9663—1996）
2
沐浴场所
室内空气、沐浴水、公共用品用具
1.室内空气中室温、CO2、CO、照度、水温、浴池水浊度；
2.床上卧具、毛巾、茶具的细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌；
3.修脚工具的大肠菌群和金黄色葡萄球菌。
《公共浴室卫生标准》（GB9665—1996）
《公共场所卫生检验方法第6部分：
卫生监测技术规范》（GB/T18204.6-2013）规定的数量
3
美容美发场所
1.室内空气中的CO2、CO、甲醛、可吸入颗粒物PM10、氨、空气细菌总数；
1.剪刀、梳子、胡刷、等理发美容工具的大肠菌群和金黄色葡萄球菌；
2.毛巾的细菌总数、大肠菌群和金黄色葡萄球菌。
《理发店、美容店卫生标准》（GB9666—1996）
4
影剧院、录像厅、游艺厅、歌舞厅、音乐厅
室内空气
室内空气中的温度、相对湿度、风速、CO2、CO、甲醛、可吸入颗粒物PM10、空气细菌总数、动态噪声。
《文化娱乐场所卫生卫生标准》（GB9664—1996）
5
游泳场所
室内空气、游泳池水、浸脚池水
1.场馆内空气中冬季室温、相对湿度、风速、二氧化碳、空气细菌总数；
2.游泳池水温度、浑浊度、游离性余氯、pH、尿素、细菌总数、大肠菌群；
3.浸脚池水余氯。
《游泳场所卫生标准》（GB9667—1996）
6
展览馆、博物馆、美术馆、图书馆
室内空气中的温度、相对湿度、风速、CO2、甲醛、可吸入颗粒物PM10、空气细菌总数、噪声、台面照度、采光系数。
《展览馆、博物馆、美术馆、图书馆卫生标准》（GB9669—1996）
7
商场（含超市）、书店
室内空气中的温度、相对湿度、风速、CO2、CO、甲醛、可吸入颗粒物PM10、空气细菌总数、噪声、照度、采光系数。
《商场（店）、书店卫生标准》（GB9670—1996）
8
候车（机、船）室
室内空气中的温度、相对湿度、风速、CO2、CO、甲醛、可吸入颗粒物PM10、空气细菌总数、噪声、照度。
《公共交通等候室卫生卫生标准》（GB9672—1996）
9
新风、送风、风管表面、冷却水、冷凝水
1.新风量；
2.送风中的PM10、细菌总数、真菌总数、β-溶血性链球菌；
3.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；
4.冷却水、冷凝水中嗜肺军团菌。
《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS394—2012）
附表4
江西省公共场所《卫生许可证》样张
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