临床护理技术操作并发症预防及处理超全Word下载.docx

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二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程

三十、留置胃管法操作并发症的预防及处理流程

三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程

三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程

三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程

三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程

三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程

三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程

三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程

三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程

三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程

四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程

体温又称体核温度，是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。

皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。

执行该操作时，有发生并发症的风险，如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）体温计破碎、汞中毒

1．原因

（1）体温计贮汞槽玻璃薄脆，取放体温计用力不当而破碎；

护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。

（2）测试腋温时，患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久，致胳膊活动体温计滑落破碎。

（3）测试口温时，患者不慎把体温计咬破。

2.临床表现

体温计破裂，汞槽内水银流出，体温计不能显示体温，体温计破碎后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。

测口温时咬破，以消化吸收，引起汞中毒。

3.预防

（1）由于体温计是玻璃制品，贮汞槽玻璃薄脆，故应轻拿轻放。

测试体温后将体温计汞柱甩至35 

℃以下，方法是捏紧体温计前端，以前臂手腕用力向下甩，注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物，以免体温计碰碎。

（2）测试腋温时，体温计置于患者腋下，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。

不能合作者，应协助其夹紧上臂，掌握测试时间，及时取出。

腋下有创伤、手术，炎症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。

（3）测量口温时，将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处，嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，且勿咬体温计。

婴幼儿，精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。

4.处理流程

（1）体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的手银粘集起来（也可用注射器去除针头后抽吸手银再用胶布封口）→放进可以封口的小瓶中，如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银，可撒些硫磺粉，以降低水银毒性（硫黄粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物，防止水银挥发到空气中危害人体健康）。

（2）测口温时，不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道黏膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（给患者口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；

若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出）→密切观察病情并记录→做好床旁交接班，→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）体温值偏高或偏低

1.原因

（1）未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。

（2）未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。

（3）未检查体温计是否完好，水银柱刻度是否在35℃以下。

测量的体温比正常值偏高或偏低，影响对体温的准确监测。

（1）定期检查、校对体温计。

将所有体温计的水银柱甩35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检查，若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。

测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。

（2）向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有运动、喝热饮、热水浴等，应休息30min后再测量；

高热患者物理降温后应在30min后再测量体温；

评估环境，室温适宜。

（3）告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等，以免辐射散热影响体温。

（4）对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法，新生儿测量肛温应专人守护。

测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。

（三）交叉感染

口温计消毒不符和要求，导致院内感染发生。

2．临床表现

口温计、肛温计消毒不严，引起消化道疾病，如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播；

腋温计消毒不严，引起皮肤黏膜感染，如皮肤脓包疮等。

（1）为避免引起交叉感染，每次使用完毕，体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精，含氯消毒液等。

口表、肛表分别消毒，将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，再浸泡于冷开水中，用消毒纱布擦干备用。

（2）消毒液和冷开水每天更换一次。

感染性疾病患者最好专人专用。

4.处理流程

患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（局部皮肤用0.5%碘伏消毒；

使用有效的抗生素等）→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。

（四）肛门、直肠刺伤

1.原因

（1）未评估患者，未掌握测试肛温禁忌症。

（2）测试时肛表前端未醮润滑剂。

（3）测试肛温时插入肛表用力过猛，致肛门、直肠损伤。

2.临床表现

肛门、直肠疼痛、出血。

3.预防

（1）评估患者，腹泻、直肠或肛门手术患者不宜测肛温。

（2）测试前，用棉签醮润滑剂润滑肛表贮汞槽端，避免肛表摩擦引起不适或损伤组织，也便于插入肛门。

（3）掌握插入方法，用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3～4cm；

婴儿只需将贮汞槽插入即可，并用手扶持。

插入时勿用力，以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。

患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗（止血；

抗感染等）→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。

一般所说的血压是指体循环的动脉血压。

在心室收缩时，动脉血压达到最高值称为收缩压。

在心室舒张末期，动脉血压下降达到最低值称为舒张压。

收缩压与舒张压之差称脉压。

执行该操作时、有发生并发症的风险，如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）血压值偏高或偏低

（1）未定期对血压计进行检查、校对。

（2）测量血压前未对环境、患者做好评估。

（3）未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点，以取得患者的配合。

（4）测量方法不正确；

血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平；

血压计袖带过窄或过宽；

血压计袖带缠的过紧或过松，充气、放气过快、过慢。

（5）袖带选择不当，或使用心电监护测量血压者，“成人”和“小儿”模式选择不当。

测量的血压值不准确，偏高或偏低，影响对血压的准确监测。

3.预防措施

（1）定期检查、校对血压计。

测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

（2）评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。

（3）测量血压前对患者进行评估：

患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。

（4）向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15～30min后再测量。

（5）护士熟练掌握测量血压的方法:

．协助患者取舒适卧位（卧位或坐位），血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。

坐位:

平第四肋间；

仰卧位:

平腋中线。

.卷袖或脱去衣袖，以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准确性。

.将血压计袖带平整置于肘关节上2～3cm，松紧以能插入一指为宜。

应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距手掌末端约1cm，扣紧手腕套等。

.将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气达到肋动脉搏动消失再升高20～30mmHg。

充气不可过猛、过快、放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水银下降4mmHg/秒为宜。

.护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。

须重新测量者，应待水银柱下降至“0”点，稍等片刻再测量。

（6）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。

（二）疼痛

（1）血压计袖带过紧，充气时造成肢体胀痛。

（2）血压计袖带捆绑不当，夹住患者皮肤，造成疼痛。

测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。

（1）正确选择测量部位，血压计袖带下缘距肘窝2横指，袖带与皮肤之间能容1指。

（2）测量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物过多，应嘱患者充分暴露测量的部位。

（3）测量前将袖带展平，平整捆绑在测量部位。

患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。

（三）测量失败

（1）测量血压环境嘈杂，影响测量者倾听数值。

（2）血压计水银不足，充气时水银柱间断，影响测量。

（3）听诊器薄膜破裂影响听诊。

（4）血压计气囊或通气管漏气。

测量时听不到舒张压和收缩压。

（1）测量前评估环境，保证环境安静，排除干扰因素。

（2）定期检查、校对血压计。

（3）加强对临床护士技能操作培训，使护士熟练掌握测量血压正确方法。

测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。

（四）皮下淤血

（1）刚刚拔除静脉输液，即在输液肢体测量血压，导致刺穿点渗血或皮下淤血。

（2）使用心电监护仪，持续捆绑袖带，未定时松解，造成捆绑部位皮下淤血。

测量部位疼痛、酸胀，有压痛，肉眼皮下瘀斑。

（1）测量前评估患者情况，对凝血机制障碍患者，充气速度不可过快，充气不可过度。

（2）对刚刚拔除输液的患者，尽量避开输液肢体测量，确实不可避免，应保证在静脉穿刺处按压>

5分钟后方可在此肢体测量血压。

（3）对长期心电监护，需频繁测量血压者，应定期放松血压计袖带或变换测量部位。

患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施、加强观察。

皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。

通常选择毛发、色素较少，皮肤较薄的部位，药物过敏试验常用前臂中段内侧；

预防接种可选择上臂三角肌下缘。

常用于药物过敏试验、预防注射或为局部麻醉的起始步骤。

执行该操作时，有发生并发症风险，如疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）疼痛

（1）注射前患者精神高度紧张、恐惧。

（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大；

推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。

（3）配置的药物浓度过高，药物推注的速度过快，或推注速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛。

（4）注射针头过粗、不锐利或有倒钩，操作者手法不熟练。

注射时消毒剂随针头进入皮肤，消毒剂刺激引起疼痛。

注射部位疼痛，推注药物时加重。

有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。

疼痛程度在完注射后逐渐减轻。

（1）向患者说明注射的目的，取得患者的配合。

（2）原则上选用等渗盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配置药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

（3）改进皮内注射的方法：

在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童患者让其家属按上述方法配合）同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。

采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。

（4）可选用神经末梢分较少的部位进行注射。

如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。

（5）熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。

（6）选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。

（7）注射在皮肤消毒剂干燥后进行。

（1）患者诉疼痛→立即安抚患者→转移患者注意力。

（2）出现晕针或虚脱→立即取平卧位→按压人中穴→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（给氧；

建立静脉通道；

适当保暖；

对症处理）→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。

（二）局部组织反应

（1）药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应（如卡介苗）。

（2）药液浓度过高、推注药量过多。

（3）违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。

（4）皮内注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。

（5）机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。

注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。

（1）避免使用对组织刺激性较强的药物。

（2）正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。

（3）严格执行无菌操作。

（4）让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如（5）有异常不适随时告知医护人员。

（6）详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。

（1）出现局部组织反应（注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现）→报告医生→遵医嘱给予相关处理（局部皮肤瘙痒者，交代患者勿抓、挠；

水疱者，用无菌注射器抽出水疱内液体；

溃烂、破损，则按外科换药处理。

）→安抚患者→更换注射部位→观察局部反应情况。

（2）卡介苗引起的局部反应→加强宣教（交代患者和家属不要挑破表皮小脓包，保持局部清洁干燥，待卡疤形成后，局部反应会自行消退，同时注意观察患者全身反应和腋窝淋巴结增大情况，出现异常情况及时到相关部门进一步检查和处理）。

（三）注射失败

患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者。

注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过紧等。

操作不熟练，如进针角过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面完全进入皮内；

针头与注射器边接处欠紧密导致推药时药液外漏；

进针用力过猛，针头贯穿皮肤。

注射药物剂量不准确，如药液推注量过或不足。

皮丘过大、过小或无皮丘，药物外渗，针口有出血现象。

或皮肤上有两个针口。

（1）认真做好解释工作，尽量取得患者配合。

（2）对不合作者肢体要充分约束和固定。

（3）充分暴露注射部位：

穿衣过多或袖口过窄者，可在注射前协助患者将选择部位的一侧上肢衣袖脱出；

如是婴幼儿则要对家长做好宣教，取得配合。

（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。

处理流程

（5）注射后无皮丘或皮丘过小等→安抚患者及家属，取得理解配合→重新选择部位进行注射。

（四）过敏性休克

（1）操作者在注射前未询问患者的药物过敏史。

（2）患者对注射的药物发生速发型过敏反应。

由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。

因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。

因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

皮肤过敏症状有恶心、、呕吐、腹痛及腹泻等。

（1）皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。

有其他药物过敏或变态反应疾病病史者应慎用。

（2）皮试观察期间，告知患者不可随意离开。

注意观察患者有无异常反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可以使用（破伤风抗毒素除外，遵医嘱可采用脱敏注射）。

（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素素等急救药品，另备氧气、吸引装置等。

（1）患者发生过敏性休克→立即停药→就地抢救并报告医生、护士长（平卧位；

呼吸心跳停止者，启动心肺复苏程序；

皮下注射盐酸肾上腺素；

吸氧；

建立两条输液通道，快速扩容；

保暖等）→遵医嘱采取相应措施（给予地塞米松、呼吸兴奋剂、抗组胺类药物；

喉头水肿引起窒息时，行气管切开）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→通知医务科封存用品和药液→报告药剂科查明原因。

四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法。

注射部位常选择在上臂三角肌下缘，亦可选择在大腿前侧、外侧或两侧腹壁。

常用于不宜经口服给药，或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况，如预防接种或胰岛素、肾上腺素、阿托品等药物注射。

执行该操作时，有发生并发症的风险，如出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断等，（疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等与皮下注射并发症类同，不在叙述），应注意预防，如不慎发生应正确处理。

（一）出血

（1）注射时针头刺血管。

（2）患者本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位不准确。

拔针后少量血液自针眼流出。

对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。

（1）正确选择注射部位，避开血管丰富部位。

（2）注射完毕后，重视按压工作。

按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

（3）如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。

更换部位重新注射。

4.处理流程

（1）拔针后针口出血→重新按压注射部位→擦净血迹→安抚患者及家属→观察针眼出血情况。

（2）形成皮下血肿→报告医生、护士长→注意观察血肿增大情况→对症处理（小血肿早期用冷敷，24h后应用热敷；

较大血肿，早期可用无菌注射器抽出血液，加压包扎，血液凝后，可行手术切开清除血凝块）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录（观察血肿增大情况及生命体征；

记录血肿大小和处理情况）→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）硬结形成

（1）同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。

密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激、局部血循环不良导致吸收速度过慢，药物不能充分吸收，在皮下组织留时间延长，积蓄而形成硬结。

（2）不正确抽吸药液可吸玻璃碎屑、橡胶颗粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体系统防御系统，引起巨噬细胞增殖，结果导致硬结形成。

（3）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

局部肿胀、瘙痒、可扪及硬结。

严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。

3.预防

（1）熟练掌握正确的皮下注射方法，注射时针头斜面向上与皮肤呈30~40°

角快速刺入皮下，深度为针梗的½

~2/3.

（2）操作前选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一部位多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损等部位注射。

注射药量不宜过多，少于2ml为宜，推药时速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。

（3）注射后必要时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收、胰岛素药效提早产生）。

护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。

做好皮肤消毒，防止注射部位感染。

如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。

若皮脂污垢堆积，可先用75%酒精擦净后再消毒。

注射部位出现硬结→更换注射部位→报告医生、护士长→已形成硬结者遵医嘱处理（用伤湿止痛膏外贴硬结处，孕妇忌用；

用50%硫酸镁湿热敷；

将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；

取新鲜马铃薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬结处。

）→安抚患者及家属→观察硬结情况并记录→做好床旁交接班。

（三）低血糖反应

皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。

皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血液加快而胰岛素吸收加快。

突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。

（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位，对使用胰岛素的患者多次反复进行糖尿病知识、胰岛素注射知识的宣教，直到患者熟练掌握。

（2）准确抽吸药液剂量。

（3）根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。

如对体质消瘦皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。

（4）避免注入皮下小静脉血管中，推药前要回抽无回血方可注射。

注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。

（5）注射胰岛素后，密切观察患者情况。

患者出现低血糖反应→取平卧位休息→立即报告医生、护士长→立即监测血糖→口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物→做好急救准备→遵医嘱采取相应措施（建立静脉输液通道，静脉推注50%GS50~100ml；

保持呼吸道通畅，给氧；

拉起床档，防止坠床等）→安抚患者家属→密切观察病情并做好记录→做好床旁交接班。

（四）针头弯曲或针体折断

（1）针头质量差，如针头过细、过软；

针头钝，