申报函格式Word文档格式.docx

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（1）产地的区域范围、生产规模；

（2）产地环境状况说明（产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药（或饲料、防疫）及生产管理措施、环境保护情况）；

（3）无公害农产品生产计划（三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植（养殖）开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量）；

（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；

（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；

（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；

（7）产地认定部门要求提交的其它材料。

（8）申报材料一式两份，至少有1份原件，复印件应加盖申报单位的红章；

《产地环境检测报告》和《产地环境现状评价报告》的复印件必须按规定加盖检测机构的红章。

（9）申报食用菌的单位应附报表5。

食用菌的产地规模，按投料以“吨”为单位。

（10）申报水产养殖的单位应附报表6，表3、表4不用填报。

填表说明

1、申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；

一式2份,每份加盖红章，印章清晰。

2、表内1至7页由申请人填写,可附页。

①法定代表人、填表人签字一律手签。

②申请人全称须与所盖印章一致。

③联系电话须注明区号。

3、申请人资格：

①具有法人资格，能够独立承担法律责任；

②生产《实施无公害农产品认证的产品目录》内的产品；

③直接从事生产、经营的单位（包括企业、事业、社团）或个人；

④行政部门、只具有管理职能的事业单位和纯流通企业不具备申请

资格，不能作为申请人。

5、主要产品种类和产量：

产量填写年产量。

6、生产管理形式：

在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。

7、防疫条件与设施：

指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。

8、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。

9、渔药及其它化学剂（第6页）栏要填写规范，不得缺项。

10、饲料添加剂：

自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。

表一申请人基本情况

申请人全称

（单位印章的名称）

法人代表

单位性质

营业执照

号码

经营范围

联系人

联系电话

手机

传真

E–mail

通讯地址

邮政编码

职工人数

管理

人员数

技术

人员数

固定资产（万元）

年利润（万元）

年销售量（吨）

年销售额（万元）

年出口量（吨）

年出口额（万元）

销售区域

申

请

人

基

本

情

况

概

述

申请人类型：

□自产自销型□公司+农户型□松散收购型□混合型

填表人：

表二产地基本情况

产地名称

产地地址

邮编

产地负责人

电话

E-mail

产地规模（公顷、万头、万只）

（食用菌按投料以“吨”为单位）

产地所在区域（乡、镇）

主要产品种

类和产量

产品种类

产量

生产管

理形式

□集中生产管理

□分村组生产，统一管理

村组个数

□分户生产，统一管理

户数

□其它

执

行

标

准

填表人：

表六渔业生产情况

养殖品种

养殖规模（公顷）

放养时间

捕捞时间

苗种来源

病害防治条件

养殖方法

饲

料

名称

来源与成份

执行标准和登记证号

饲喂方法

饲料添

加

剂

使用时间、方法与用量

渔药及其它化学剂

名称

主要防治病害

用药方法、时间与休药期

废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）

年月日

表七

县级渔业行政主管部门意见

签名（公章）

市级渔业行政主管部门意见

省级农业行政主管部门意见

负责人（签字）:

保证执行无公害农产品标准和规范的声明

本单位在生产无公害__________产品过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：

（1）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害_________产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保申请认定的产地符合无公害农产品产地标准的要求。

（2）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害________生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品。

（3）本单位申请认证的_____________产品，如果获得无公害农产品产地认定，保证严格按照《无公害农产品管理办法》（农业部、国家质量监督检验检疫总局第12号部长令）的规定。

（4）接受农业部农产品质量安全中心、河南省无公害农产品认证委员会及有关部门对我单位无公害农产品生产的监督检查。

申报单位：

（盖章）

法人代表：

（签字）

日期：

附件３：

报告编号

无公害农产品

产地环境检测报告

申请人（受检者）

认定品种

检测机构名称（盖章）

检测类别

报告日期年月日

注意事项

1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。

2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。

3、报告无制表、审核、批准人签章无效。

4、报告涂改、骑缝章不完整无效。

5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检测机构提出，逾期不予受理。

6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用本检测报告作商业性宣传。

检测机构地址：

电话：

邮政编码：

传真：

开户银行：

银行帐号：

共页第页

受检单位

检测类别

产地地点

检测目的

抽检样品种类

及样品数量

委托日期

认定品种

采样日期

检测依据

（标准编号及名称）

检测项目

（参数）

主要检测仪器

实验

环境

条件

温度

℃

湿度

%

检

测

结

论

签发人：

（检测专用章）

备

注

样品检测结果见附表

批准审核制表

附表

检测结果

样品类型

样品总数

判定依据

样品编号

采样地点

检测项目

标准要求

计量单位

检测结果

单项判定

备注

产地环境质量现状评价报告

申请人

一、前言（包括评价任务的来源，申报企业基本情况的概述，以及主要农产品的

名称、年产量，投入品的名称、来源、使用情况等）

二、产地概况（包括①产地规模；

②产地自然环境与周围资源概况：

地理位置、地形地貌、土壤类型及肥力状况、气候气象条件、自然灾害情况等；

③工业、农业污染对产地环境的影响；

④植物产品栽培、畜禽和水产养殖分布和采样布点示意图。

）

三、产地环境质量现状评价及结论（根据检验结果及环境调查结果，分两方面介绍：

①评价所采用的模式以及评价标准；

②评价结果与分析。

四、对策与建议