全国医院医保管理知识竞赛试题100题及答案Word文档格式.docx
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7、美国目前实行的是哪种医疗保险制度？
美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统,实行的是市场化、多层次的医疗保险制度。
美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时,政府对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助,形成两种类型三大板块的医疗保险体系构架。
8、我国目前实行的是哪种医疗保险制度？
我国目前实行的是社会医疗保险制度，
9、我国的社会医疗保险有哪几个层次组成？
我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成
10、什么是我国基本医疗保险制度？
我国目前实行的基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保险制度。
11、我国的基本医疗保险包括什么？
基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
12、卫生筹资公平性的含义是什么?
卫生服务筹资公平性主要有两层含义：
筹资的水平公平和筹资的垂直公平；
水平公平主要指同等收入的人群，应该支付同等份额的卫生筹资；
垂直公平主要是指高收入人群应该比低收入人群支付更多金额和更高比例的卫生服务筹资。
13、服务均等性的含义是什么?
不同的缴费人群，其医疗待遇相同。
14、大数法则的概念和意义是什么？
大数法则（LawofLargeNumbers）又称"
大数定律"
或"
平均法则"
。
其概念是：
在随机现象的大量重复中，往往出现几乎必然的规律。
此法则的意义是：
风险单位数量愈多，实际损失的结果就越接近于从无限单位数量得出的预期损失结果。
15、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布年月日？
1998年12月14日。
16、联合国大会1966年12月16日通过《经济、社会、文化权力国际公约》，其第9条规定：
“至今有多少个国家相继签署了该盟约？
中国政府于什么时间签署的？
”
答：
第9条规定：
“本盟约国确定人人享受社会保障，包括社会保险”。
至今有140多个国家签盟，中国于1997年10月27日正式签署该盟约。
17、医疗保险费用支付方式是指什么？
医疗保险费用支付是指参保人缴纳医疗保险费后，医疗保险机构依照保险合同规定给付参保人因患病而发生的医疗费用，或者补偿医疗服务提供方为参保人提供医疗服务所消耗的卫生资源。
医疗保险费用支付的途径和办法，称为医疗保险费用支付方式。
18、医疗保险费用支付方式为什么重要？
医疗保险费用支付是医疗保险运行体系的一个重要环节，是医疗保险最基本最重要的职能之一。
政府通过医疗保险费用支付配置一个国家或地区卫生资源，引导医疗卫生事业发展。
医疗保险方通过医疗保险费用支付调节医疗服务需方（参保患者）和医疗服务供方（医院、医生）的医疗行为，控制医疗费用，保证基金平衡。
参保人通过医疗保险费用支付分担疾病风险，换取个人健康。
医院通过医疗保险费用支付获取医疗资源消耗补偿，维持医院运行与发展。
因此医疗保险费用支付直接影响医疗保险各方经济利益，同样还涉及医疗保险方对疾病风险的承担能力，对医疗服务提供方的经济补偿能力以用对医疗费用的控制力度。
19、医疗保险费用支付的原则是什么？
医疗保险费用支付的原则是以收定支，收支平衡。
20、我国基本医疗保险制度的特点是什么？
我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，是总结借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的各自利弊，结合中国同情确立的一种有中国特色的医疗保险制度。
21、基本医疗保险实行社会统筹及个人账户相结合的意义？
1、基本医疗保险实行社会统筹，可以充分发挥互助共济作用，有效缓解参保人高额诊疗费用负担的风险。
这种制度充分体现了社会保险的互济性和公平性。
但单纯的社会统筹，其结果会导致个人自我约束过弱，过分依赖社会医疗保险，而不能形成有效的医患制约。
从目前我国的管理能力和保障水平看，也没有这个能力实行完全的社会统筹。
2、基本医疗保险建立个人帐户，一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制，促使参保人把原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。
另一方面促使参保人在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费用，有利于建立基本医疗保险基金积累机制，有效缓解即将到来的人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。
22、如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户？
首先，是建立个人帐户。
个人帐户的注入资金来自在于个人缴费和单位缴费两部分：
个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户。
单位缴费一般按30％左右划入个人帐户。
其次，建立统筹基金。
统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。
单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。
23、参保人员个人帐户主要记录哪些信息？
1、姓名；
2、社会保障号；
3、基本医疗保险证（卡）状态（有效/无效）；
4、人员分类（在职/退休）；
5、上年工资总额；
6、个人应缴费金额；
7单位应缴费金额；
8、年划拨额度及划拨日期；
9、实际划拨额度及托收日期；
10历年结转额；
11、医疗费用支出情况；
12、个人帐户支付额；
13、个人帐户余额。
24、为什么京津沪原则上要实行全市统筹？
规定京、津、沪三个直辖市实行全市统筹，主要是考虑到方便就医的需要，也是照顾到了这三个直辖市的管理能力。
三市在地域范围和组织管理方面，都和一般省级行政区有很大不同，在市区范围内，经济发展水平与医疗消费差异较小，如果也按地级行政区划实行分级管理，则一个城区的人员生活与工作跨区分布，职工就医和医疗保险管理都会产生困难，还会增加管理的成本。
而实行全市统筹则有利于方便管理和职工就医，同时，也有利推进全市区域卫生规划，发展社区医疗服务工作。
但对这三市远离城区的所辖县（市）是否纳入全市统筹范围，则需从实际出发，由市政府决定。
25、国家为什么要把用人单位缴费率控制在工资总额的6％左右？
规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，是根据基本医疗保险水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，按照财政和企业的实际负担能力测算提出的。
6％也就是全国平均财政和企业所能支付的基本医疗保险费用。
26、什么是统筹基金起付标准?
统筹基金起付标准即起付线，起付线方式又称扣除法。
即参保人就医发生医疗费用后，需先自付一定数额的医疗费用，然后医疗保险方才开始支付其余的全部或部分医疗费用。
起付线可分为三种类型。
（1）年度累计费用起付线，即参保人每年支付一次起付费；
（2）单次就诊费用起付线，即参保人每次就诊都要按规定标准支付起付费；
（3）单项目费用起付线，即参保人在使用特殊项目的医疗服务时，需先按标准自付一定费用，其余费用再由医疗保险方按规定支付。
27、统筹基金起付线的作用是什么？
起付线有利于增强参保人的费用意识，减少过度医疗需求。
28、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？
制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。
统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人帐户支付。
统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。
统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。
29、国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？
统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。
从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。
统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的6倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。
30、社会保险经办机构事业经费能否从征缴保险费中提取？
不能。
应由各地财政预算解决，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。
31、基本医疗保险基金如何计息？
当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；
上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；
存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
32、按支付主体划分，支付方式分为哪几种？
按支付主体分类，支付方式分为：
（1）一体化式，即医疗保险方与医疗服务提供方为一体，既负责医疗费用的筹集与支付，也负责为参保人提供医疗服务。
如美国的健康维持组织。
（2）分离式，即医疗保险方与医疗服务提供方各自独立，医疗保险机构医疗费用的筹集与支付，医疗服务提供方负责为参保人提供医疗服务
33、按照支付对象划分，支付方式分为哪几种？
分为三种：
（1）直接付费型，即参保人支付费用。
参保人接受医疗服务后，直接向医疗服务提供方付费，然后参保人向医疗保险机构申请补偿。
这是一种最早的支付方式。
（2）间接付费型，即保险机构支付费用。
指导参保人接受医疗服务后，医疗保险机构作为第三方代替参保人向医疗服务提供方支付费用。
这是医疗保险最主要的支付方式，也就是所谓的第三方支付。
（3）混合付费型，即保险机构和参保人共同向医疗服务提供方支付费用。
完全由参保人支付费用，医疗保险机构不能控制医疗服务供方的医疗行为；
完全由医疗保险方支付费用，参保人的费用意识又会很差。
经验表明只有采用保险机构和参保人共同付费，即费用分担形式。
34、按支付时间划分，支付方式分为哪几种？
分为预付制和后付制。
35、什么是预付制，包括哪些具体方式？
预付制是指在提供医疗服务之前，医疗保险方与医疗服务方就共同商量好一个相对固定的费用标准。
如按床日标准付费、按照门诊人次标准付费、按病种标准付费、按人头标准付费等。
包括：
（1）以一个医疗机构为单位的总额预算方式；
（2）以参保人为单位的按人头付费方式；
（3）以平均床日、就诊次数为单位的按服务单元付费方式；
（4）以病种为单位的按病种付费方式。
36什么是后付制，包括哪些具体方式？
后付制即在医疗服务方提供服务后，按照标准支付费用的方式。
这是一种传统的、用的最广泛的、按照商品交易规律形成的支付方式，代表方式是按服务项目付费。
37、什么是需方费用支付方式？
站在医疗保险方角度参保人向医疗服务提供方支付费用的方式称为需方费用支付方式，主要包括起付线、按比例分担、封顶线以及上述三种方式的不同组合形式。
38、什么是供方费用支付方式？
医疗保险方向医疗服务提供方支付费用的方式称为供方费用支付方式。
包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付、按人头支付、总额预算、以资源为基础的相对价值标准付费等。
39、什么是按比例分担方式？
按比例分担方式又称共同付费方式，即参保人与保险机构各按一定比例支付医疗费用，可以是固定比例，也可以是变动比例。
40、什么是封顶线方式？
封顶线方式又称最高保险限额，即保险方为参保人制定的最高支付限额，封顶线以上费用参保人自付或其他途径支付，医疗保险机构不支付。
41、医保支付方式中，哪些属于预付制，哪些属于后付制？
按项目付费属于后付制，按服务单元、按人头、总额预付以及按病种付费都属于预付制。
42、什么是按项目付费？
医疗保险所偿付费用的数额，取决于各服务项目的价格和实际服务量。
43、按项目付费有什么优点、缺点？
优点：
操作简单，有利于新技术的开发与推广；
缺点：
缺乏有效控制医疗费用的机制。
44、按服务项目收费会导致医疗费用过高的原因是什么？
按项目收费可能导致医疗机构过度提供医疗服务。
45、目前我国医疗保险费用的主要支付方式是什么？
按服务项目付费。
46、什么是按服务单元付费？
先按一定标准将医疗机构提供的一系列医疗服务划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等；
然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素，制定出每一服务单元的费用标准，如次均门诊费用、次均住院费用；
最后再按照医疗机构提供的服务单元数量进行付费。
47、什么是定额付费？
定额付费是指由医疗保险管理部门经合理测算，以确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。
实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准为支付额，如有超出确定标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。
48、定额付费方式中，住院费用如何进行支付？
分为医疗保险基金支付和患者个人支付两部分。
医疗保险基金采取后付制结算方式，定点医疗机构按原申报程序和时限向医疗保险经办机构申报出院或中途结算参保人员的医疗费用，医疗保险经办机构按确定标准支付；
参保人员个人支付依据支付标准，支付形式可与定点医疗机构自行协商解决。
49、定额付费有哪些优点或缺点？
简单易行，控制费用效果明显，有利于医疗机构主动提高效率。
（1）诱导医院选择性收治患者的可能；
（2）可能出现分解患者住院次数的行为；
（3）忽视对医疗服务质量的监控。
50、什么是按人头付费？
保险机构根据医院所服务的参保人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费，医院的收入与其服务的参保人数成正比。
51、按人头付费有哪些优点和缺点？
医疗费用控制有效，管理相对简单,管理成本不高。
①诱导医院选择性接收病人,如接收症状较轻、住院时间相对较短者,推诿重病患者；
②分解患者住院次数,以获取更多的“人头”；
③医院缺乏竞争意识,医务人员没有提高医疗技能的积极性,致使医疗服务质量下降。
52、按人头付费的方式适用于对哪些医疗服务的支付？
常见病，初级医疗服务。
53、按人头付费时，医院应当如何开展医疗服务以利于医院的发展？
注重预防性医疗服务的提供。
54、什么是总额预付？
总额预付又称总额预算，是由医院单方面或由医疗保险机构与医院协商确定每个医院由医疗保险机构支付医疗费用的年度总预算额。
55、总额预付制的特点？
总额预付制下，医院预算额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。
合理确定预算是实施这一偿付方式的关键环节。
56、总额付费有什么优点和缺点？
①有效控制医疗费用；
②医疗保险机构的工作集中在预算制定与执行上，提高管理效率，降低管理成本。
①制定科学合理的预算额度比较困难；
②预算的方法会减少市场的作用，将影响医疗供方的积极性；
③需要对医疗机构有强有力的监管措施以保证医疗服务的有效提供。
57、什么是单病种？
单病种是指不伴有其它合并症的单一疾病。
58、什么是单病种付费？
单病种付费的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疔费用支付方式。
59、单病种的住院费用如何进行支付？
单病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员支付额两部分。
应由医疗保险基金支付的，无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。
参保人员在出院时，只需按规定交纳规定的自付额以及住院期间发生的不列入病种费用的自付医疗服务费用部分。
60、影响单病种住院费用的因素有哪些？
药品在医疗费用中占的比例、住院天数、医疗费用支付方式、患者年龄、有无次要诊断等
61、什么是按病种付费？
按病种付费方式，是根据国际疾病分类法，将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都制定相应的标准偿付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。
62、按病种付费有哪些优点和缺点？
优点:
①支付标准相对更科学,极大地遏制了医疗费用上涨的趋势,患者的利益可以得到较好的保障；
②医院为在标准内提供服务,迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。
缺点:
①医院为减少病人的实际住院日,增加了门诊服务,随之导致门诊费用上涨,医疗服务的总费用并未得到有效控制；
②医院不愿收治危重病人；
③部分医院因收入减少,被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；
④管理成本极高；
⑤审查工作量大。
63、什么是DRGs-PPS？
基于疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem，DRGs）的预定额付费方式（PropectivePaymentSystem，PPS）。
64、DRGs的指导思想是什么？
通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
65、DRGs-PPS收费标准如何制定？
先测算出全市各医院治疗某种疾病的收费情况，算出一个平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组各对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。
66、医保支付方式的发展趋势是什么？
总额付费、及多种支付方式结合。
67、国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助。
中国人民解放军根据国家的有关规定，为军人建立退役医疗保险个人帐户。
具体包括哪些人员？
师职以下现役军官、局级和专业技术四级以下文职干部、士官、义务兵和具有军籍的学员依照本办法参加军人退役医疗保险。
68、由哪些部门负责军人退役后的医疗保险管理工作？
城镇职工基本医疗保险统筹地区人民政府劳动和社会保障部门。
69、为什么要在我国社会主义市场经济体制建设中推进社会保障体系的改革？
社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要组成部分，是市场经济条件下政府弥补市场机制缺陷、维护社会稳定、促进经济发展的“安全网”、“稳定器”，是加强国家宏观经济调控的重要手段。
同时，又是在鼓励竞争，追求效率的同时，维护社会公平的重要措施。
加快社会保障制度改革、建立和完善多层次的社会保障体系，是建立健全社会主义市场经济体制的重要组成部分，对于深化改革、促进发展、保持稳定都具有重要的意义。
70、我国过去实行的公费医疗制度是指什么？
公费医疗制度是50年代建立的，指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。
71、我国过去行的劳保医疗制度是指什么？
劳保医疗制度是是50年代建立的，指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。
72、为什么要改革公费和劳保医疗制度？
我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后实行的计划经济体制需要建立的城镇职工医疗保障制度。
这种制度在计划经济体制下对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。
但由于其制度性弊端，使之既不适应市场经济体制的需要，也不适应我国社会主义初级阶段的基本国情。
73、城镇职工基本医疗保险制度框架是什么？
城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：
一是建立合理负担的共同缴费机制；
二是建立统筹基金与个人帐户；
三是建立统账分开、范围明确的支付机制；
四是建立有效制约的医疗服务管理机制；
五是建立统一的社会化管理体制；
六是建立完善有效的监管机制。
74、城镇居民基本医疗保险的缴费渠道是什么？
城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费和政府补助相结合。
缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。
75、为什么说建立基本医疗保险制度是对公费、劳保医疗制度的制度变革和机制转换？
一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变；
二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一；
三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济；
四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。
76、建立基本医疗保险制度的基本思路和应遵循的原则是什么？
按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。
77、“基本保障”是指什么？
“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求。
78“广泛覆盖”是指什么？
“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。
79、“双方负担”是指什么？
“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。
80、“统帐结合”是指什么？
“统帐结合”是指基本
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