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暴露（exposure）的概念

暴露通常用来代表一切可能与疾病危险有关的、研究者感兴趣的因素。

暴露也称暴露因素

“暴露于”某个因素是指接触到或具有某个研究因素。

五、流行病学的研究方法

（一）观察性研究或非实验性研究

1、描述性研究

生态学研究：

又叫相关性研究，分析单位不是个人而是群体。

比例死亡比研究：

该方法只包括死亡的研究对象。

横断面研究：

又叫现况调查，是一个时点上人群疾病与暴露情况的“快照”。

2、分析性研

（1）病例对照研究

（2）队列研究

（二）、实验性研究

1、临床试验：

以病人为研究对象，评价某种药物或疗法的效果。

2、现场试验：

干预对象为未患病的个体，评价某种预防措施的效果。

3、社区干预和整群随机试验：

干预对象为群体，评价某种预防措施的效果。

4、类实验：

多指不能满足随机分配原则的实验研究。

（三）理论性研究

1、理论流行病学也叫数学流行病学

2、方法的研究为流行病学本身理论与方法的研究。

六、流行病学与临床医学和基础医学的关系

（一）流行病学与临床医学

临床医学：

以单个病人为研究对象。

群体诊断，是对临床医学个体诊断的综合、分析和升华。

循证医学临床流行病学

（2）流行病学与基础医学

两者在探讨病因方面互相补充、互相提供线索。

基础医学偏重于直接病因的研究，流行病学研究则侧重于病因线索的探讨。

分子流行病学

七、流行病学的用途

1.对社区和人群健康做出诊断。

2.疾病预防和健康促进。

3.研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律（疾病监测）。

4.探讨疾病的病因或危险因素。

5.完整揭示疾病自然史。

6.疾病诊断、治疗与预防措施的效果评价。

7.用于卫生决策和评价。

八、流行病学研究的重要观点

（一）群体观点

（二）社会医学和生态学的观点

（三）比较的观点

（四）多病因论的观点

（五）概率论的观点

九、医学生学习流行病学的意义

1．更新医学观（树立整体医学观）

2．促进实现医学模式的转变

从一维的、以疾病为中心的模式向三维的或多维的、以病人为中心的模式转变。

实现由关心个体病人到从群体角度关心病人的转变

提高观察、理解和解决健康问题的层次

使医学从经验医学走向循证医学。

第二章疾病的分布

一、疾病分布的定义

流行病学研究通过观察疾病（健康状态）在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，这就是疾病的人群现象，即疾病的分布。

1、观察性研究2、人群现象3、三间分布4、频率指标

二、研究疾病分布的意义流行病学的基本原则：

分布→病因→预防

三、流行病学常用频率指标

（一）常用的相对数

率：

表示在一定条件下某现象实际发生例数与可能发生该现象的总例数之比，用以说明单位时间内某现象发生的频率或强度。

构成比：

表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示。

相对比：

表示事物内部各个组成部分所占总体的比重，常以100%表示，反映事物中各组成分的比重或分布。

问题1率、相对比、构成比的区别和联系？

（2）描述疾病分布的常用指标：

测量发病频率的指标：

发病率、罹患率、累积发病率、发病密度……

测量患病频率的指标：

患病率、感染率、续发率、病残率……

测量死亡频率的指标：

死亡率、病死率、生存率、累积死亡率……

生命质量的评价指标：

潜在减寿年数、伤残调整寿命年、健康寿命年……

1.、发病率

a、含义：

表示在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。

一定时期内某人群中某病新病例数

发病率＝------------------------------------------------*k

同时期暴露人口数

注意：

分子：

一定期间内的新发病人次数。

分母：

指可能会发生该病的人口数。

b、应用

1　描述疾病的分布，反映疾病发生的频率

2　通过比较不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说

3　评价防治措施的效果

c、局限

发病率资料较难得到。

其准确性受疾病的报告登记制度以及诊断的正确性的影响。

2、罹患率（attackrate）

表示小范围人群短时期内某病新病例出现的频率。

观察期间内的新发病例数

罹患率=————-————————×

比例基数

同期暴露人口数

性质同发病率，但观察时间短而灵活。

适用局部地区疾病的暴发或食物中毒、职业中毒、传染病暴发等情况的原因探讨。

c、注意事项

应用时应注意分子、分母的准确性，注明观察的时间长短。

3、患病率（prevalencerate）

a、含义：

指某特定时期内某特定人群中患某病（包括新病和旧病）者所占的比例。

某一时点某病现患病例数

患病率=—————————————×

同期平均人口数

K=100%，1000/千，或10000/万……

问题2发病率与罹患率的区别和联系？

影响患病率升高因素：

1　病程延长

2　未治愈者的寿命延长

3　新病例增加（即发病率增高）

4　病例迁入

5　健康者迁出

6　易感者迁入

7　诊断水平提高

8　报告率提高

影响患病率降低因素：

1　病程缩短

2　病死率增高

3　新病例减少（发病率下降）

4　病例迁出

5　健康者迁入

6　治愈率提高

表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。

可为医疗设施规划，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入提供科学的依据。

对于发病率和病程在相当时间内保持稳定时，患病率，发病率和病程的关系为P=IxD

不同地区患病率比较时，应注意标化。

问题3胰岛素发明后，人群中糖尿病的患病率反而升高，为什么？

患病率与发病率、病程的关系

患病率水平（所有病例）是随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。

当发病率和病程在相当时间内保持稳定时，患病率（p）=发病率（I）x病程（D）

问题4发病率与患病率的区别和联系？

4、感染率

指某时期内所检查的人群中某病现有感染者所占的比例。

检查发现阳性人数

感染率=--------------------------------------×

受检总人数

性质与患病率相似，可以通过病原学或血清学方法检测感染者。

用于评价某些传染病特别是具有较多隐性感染的疾病的流行情况和防治工作的效果，预测某病的流行趋势。

5、死亡率

也称粗死亡率，表示在一定时期内某人群中死亡（或死于某病）的频率。

一定期间内某人群的死亡总数

死亡率=-----------------------------------×

同期平均人口数K=10000/万，100000/10万……

1　用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。

2　可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据。

3　对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标

死亡率比较时，应注意标化。

6、病死率

表示一定时期内患某病人群中因该病而死亡的频率。

常以百分率表示。

某时期因某病死亡人数

病死率=-----------------------------------×

100%（1000/千）

同期患该病的病人数

问题5某病病死率高，其死亡率也一定高吗？

多用于急性病，表明疾病的严重程度，反映诊疗水平。

c、注意事项：

用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。

分母中患者情况不同，指标的意义不同，不能用医院的病死率代表所在地区的病死率。

问题6某三甲医院脑卒中的病死率高于某乡镇卫生院，可否由此判断三甲医院的医疗水平低？

7、潜在减寿年数（PYLL）

指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。

即死亡所造成的寿命损失。

疾病负担测量的一个直接指标，人群健康水平的一个重要指标。

计算公式PYLL=

式中：

e—预期寿命（岁）

i-年龄组（通常计算其年龄组中值）

ai-剩余年龄ai=e-（i+0.5）,其意义为：

当死亡发生于某年龄（组）时，至活到e岁时，还剩余的年龄。

由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁。

di-某年龄组的死亡人数

特点：

1）不仅考虑绝对死亡数，而且考虑死亡发生的年龄，以人年为单位。

对不同年龄的死亡给予不同的权重。

当死亡年龄越小时PYLL越大，突出了早死对健康损害的重要性。

2）PYLL表现较年轻的死亡，其可预防性较老年死亡大。

3）PYLL主要关心的是发生于期望寿命之前的死亡，尤其是青少年的死亡，故在评价劳动力人口的健康水平方面尤其敏感，对于保护劳动力有着极大意义

4）用潜在减寿年数来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。

应用：

1）用于计算每个病因引起的寿命减少年数，及比较不同原因所致的寿命减少年数

2）用于将某一地区（县）和另一标准地（或省）相比较

3）在卫生事业管理中，作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标

4）适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析

8、伤残调整寿命年（DALY）：

指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年包括：

早死所致的寿命损失年（YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD）

1　宏观地认识疾病和控制疾病

2　确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据

3　进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病

四、疾病流行的强度

1、散发：

指某病在一定地区的发病率呈现历年来的一般水平，且病例间见无明显联系。

①某单位（地区,人群）发病水平维持历年水平（三年）,病例不多.

②病例在时间和空间上没有明显聚集性.，看不出互相传播,没有明显的共同暴露。

2、流行：

指某地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平

以下几种情况均称为流行：

①一个人群中某段时间内发病明显增多的现象，与过去相比.

②未发生过的病发生数例.

③常见病，高于过去15年平均发病率3─5倍.

流行发生时，病例之间可以找到明显的联系：

互相传播或共同暴露。

3、大流行：

指流行的范围广,超过国界、省界的流行。

引起大流行的疾病:

天花、流感、霍乱鼠疫

4、暴发：

指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。

这些病人多有相同的传染源或传播途径。

我国艾滋病的流行分三个阶段：

第一阶段（1985-1988）散发期

第二阶段（1989-1994）局部流行期

第三阶段（1995年至今）广泛流行期

五、疾病的三间分布：

时间分布地区分布人群分布

1、人群分布特征：

年龄，性别，职业，种族和民族，婚姻和家庭状况，社会阶级，行为。

2、时间分布特征

1　短期波动：

短期波动的含义与爆发相近，是指在一个局部地区，短时间内突然有很多相同的病人出现

2　季节性：

季节性是指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。

严格的季节性：

虫媒传染病

季节性升高：

夏、秋季肠道病多；

冬、春季呼吸道疾病多。

3　周期性：

周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。

流感每隔10—15年出现一次世界性大流行流脑每隔8-9年大流行一次

4　长期趋势（长期变异，长期变动）：

是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化情况。

3、地区分布特征

1）疾病在不同国家及一国内各地区的分布

2）疾病的城乡分布

第三章描述性研究

概念：

描述性研究指利用已有的资料或特殊调查的资料，包括实验室检查结果，描述疾病或健康状况在不同时间、地点或人群中的分布特点（三间分布），为进一步开展分析流行病学研究提供病因或流行因素的线索

（1）现况研究

1、定义：

又称横断面研究也称患病率研究，研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系。

2、研究目的与应用范围

1　掌握目标群体中疾病或健康状况的分布

2　提供疾病病因研究的线索

3　确定高危人群

4　评价疾病监测、预防接种等防治措施效果

5　研究特点

6　开始时一般不设对照组

7　现况研究的特定时间

8　在确定因果联系时受到限制

9　对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系

10　定期重复进行可获得发病率资料

3、研究类型

（1）普查：

调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）。

优点：

确定调查对象简单

不仅能准确了解疾病的三间分布，还可以发现人群中该病的全部病例

缺点：

漏查难免

调查质量不易控制

对于患病率低，诊断技术复杂的疾病不宜进行普查

（2）抽样调查：

调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计-总体参数所在范围。

节省财力、物力和时间

能够增加准确度

提高应答率

调查对象的选择比较麻烦

存在抽样误差和系统误差

4、现况调查的方法

面访信访电话访问自填式问卷调查体格检查和实验室检查网上调查

5、现况研究的设计与实施

1　明确调查目的和类型

2　确定研究对象

3　确定样本量和抽样方法

4　资料的收集

5　资料的整理与分析

6、常见偏倚及其控制

偏倚：

从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。

产生原因：

1　主观选择研究对象

2　任意变换抽样方法

3　调查对象不合作或因种种原因拒绝参加

4　调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者

5　回答不准确或回忆不清

6　调查偏倚

7　测量误差

类型：

（1）选择偏倚：

选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚

（2）信息偏倚：

回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚

偏倚的控制：

1　严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则

2　提高研究对象的依从性和受检率

3　正确选择测量工具和检测方法

4　培训调查员，统一标准和认识

5　做好资料的复查复核工作

6　选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素

7、研究的优点与局限性

优点：

1　常用抽样调查，结果有较强推广意义

2　有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性

3　可同时观察多种因素

局限性：

1　难以确定先因后果的时相关系

2　不能获得发病率资料

3　研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人

8、应用：

1　掌握目标人群中疾病的患病率及其分布

2　提供疾病致病因素的线索

3　确定高危人群

4　对疾病监测、预防接种效果及其他资料的质量评价

（2）生态学研究

1、概念：

描述性研究的一种，群体的水平上研究某种因素与疾病的关系，以群体为观察和分析单位，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。

2、目的：

提供病因线索，产生病因假设评估人群干预措施的效果

3、类型：

（1）生态比较研究：

应用较多的一种方法，最简单的方法，观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设。

（2）生态趋势研究：

连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和（或）某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系。

4、优点：

1　经济，出结果快

2　提供病因未明疾病的病因线索

3　对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法

4　适用于研究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系

5　人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势

5、局限性：

1　出现生态学谬误

2　难以控制混杂因素

3　存在多重共线性问题

4　难以确定因果联系

小结：

现况研究：

是流行病学调查研究方法的一种基础性研究方法，现况研究所获得的资料可以使人们于短时间内准确地了解某一人群在特定时间上的某病的流行特征或健康状况，但它不能获得发病率资料，难以确定因果时相关系，具有一定的局限性。

生态学：

是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，生态学研究方便易行，分析技巧简单，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生态学谬误。

第四章队列研究

1、基本概念

1.暴露（exposure）接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。

2.队列（cohort）

有共同经历或有共同暴露特征的一群人

分为固定队列和动态队列

3.危险因素（riskfactor）

泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。

二、基本原理

根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露（Ē）随访一定时间，比较两组之间所研究结局（outcome）发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系

三、主要特点

1　观察法

2　设立对照

3　由因到果，符合时间顺序

4　确证暴露和结局因果关系

四、研究目的

5　检验病因假设（hypothesis）

6　评价预防措施效果（effectofprevention）

7　研究疾病的自然史（naturalhistoryofdisease）

8　新药的上市后监测

9　研究类型

五、类型

1.前瞻性队列研究（prospectivecohortstudy）

（1）特点

1　研究队列的确定是现在（concurrent）

2　根据研究对象现在的暴露分组

3　需要随访（follow-up）

4　结局在将来某时刻出现

（2）优点

1　时间顺序增强了病因推断的可信度

2　直接获得暴露与结局资料，结果可信

3　能获得发病率

（3）缺点所需样本量大，花费大，时间长影响可行性

（4）应用条件

1）明确地检验假设

2）所研究疾病的发生率较高,一般不低于5‰

3）明确规定暴露因素和结局变量

4）可靠的测量手段

5）足够的观察人群和暴露情况

6）能完成随访的人群

7）

足够的人、财、物力

2、历史性队列研究（historicalcohortstudy）

根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组

不需要随访，研究开始时结局已出现

（1）优点

1　短期内完成资料的收集和分析

2　时间顺序仍是由因到果

3　省时、省力、出结果快

（2）缺点

1）资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求

2）需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料

3、双向性队列研究（ambispectivecohortstudy）

特点

1　研究队列的确定是过去

2　根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组

3　需要随访

4　部分结局可能已出现

六、设计和实施

1）确定研究因素

2）确定研究结局

3）确定研究现场与研究人群

4）确定样本量

5）资料的收集与随访

6）质量控制

相对危险度

意义

1　E发病或死亡的危险是Ē的多少倍

2　RR值↑暴露的效应↑暴露与结局关联强度

归因危险度（AttributableRisk,AR）

意义

3　E与Ē人群比较，所增加的疾病发生数量

4　AR值↑暴露因素消除后所减少的疾病数量

七、队列研究的优点和缺点

优点

1　直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率

2　直接估计危险度

3　符合时间顺序，验证病因的能力较强

4　获得一种暴露与多种结局的关系

5　收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚

6　可研究疾病的自然史

缺点

1　不适于发病率很低的疾病的病因研究

2　易发生失访偏倚

3　耗时，耗人力、物力、财力

4　设计要求严密，资料的收集和分析难度较大

5　随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度

作业

1、对出院的肝病患者和非肝病患者进行队列研究，追踪观察发生肝癌的结果如下，计算肝癌死亡率、RR、AR、AR%、PAR、PAR%。

表1肝癌死亡的队列研究

2、队列研究主要的优点是什么，具备什么条件可以用队列研究？

第五章病例对照研究

一、基本原理

1　以确诊患某种特定疾病的病人作为病例

2　以不患该病但具有可比性的个体作为对照

3　通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史

4　测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联

二、特点:

1　回顾性

2　由果→因研究

3　观察法

4　不能验证病因

三、类型

（1）病例与对照不匹配

从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象

对照组人数≥病例组人数

选择对照没有特殊规定

（2）病例与对照匹配

匹配/配比（matching）

1）对照在某些因素或特征上与病例保持一致

2）目的对两组进行比较时排除匹配因素的干扰

3）分类

频数匹配（成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致

个体匹