肺功能测定与临床评价文档格式.docx
《肺功能测定与临床评价文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺功能测定与临床评价文档格式.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
6、肺活量（vitalcapacity,VC）:
最大吸气后能呼出的最大气量，由IC+ERV组成，判断肺扩张能力的主要指标，正常值:
男性约3500ml，女性约2500ml。
7、功能残气量（functionresidualcapacity,FRC）:
平静呼气后肺内含有的气量，由ERV+RV组成。
是判断肺内气体潴留的主要指标，正常值:
男性约2300ml，女性约1500ml。
8、肺总量（totallungcapacity,TLC）:
深吸气后肺内所含有的总气量，由VC+RV组成，正常值:
男性约5000ml，女性约3500ml。
胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化。
二．肺通气量
肺通气量为单位时间进出肺的气量，显示时间与容量的关系，并与呼吸幅度、用力大小有关，是一个较好的反映肺通气功能的动态指标。
1、每分钟通气量（minuteventilation,VE）:
静息状态下每分钟所呼出的气量，即维持基础代谢所需的气量，正常值:
男性约6700ml，女性约4200ml。
每分钟通气量＝潮气量×
呼吸频率
2、肺泡通气量（alveolarventilation,VA）:
静息状态下每分钟吸入气能达到肺泡进行气体交换的有效通气量，为潮气量（VT）与生理死腔量（VD）之差，即VA＝（VT－VD）*f，潮气量包括可在肺内进行气体交换的肺泡气量、不能在肺内进行气体交换的肺泡死腔量及在气道内未能进行气体交换的解剖死腔量。
肺泡死腔加上解剖死腔合称生理死腔量（VD），肺泡通气正常情况下解剖死腔量与生理死腔量基本一致，生理死腔量的增加可反映通气功能的异常。
临床上通过测定呼出气CO2分压（PECO2）及动脉血CO2分压（PaCO2）可间接求出死腔气量。
VD PaCO2－PECO2
VT
PaCO2
肺泡通气量能确切反映有效通气的增加或减少。
3、最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation,MVV）:
是指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量，是一项简单而实用的负荷试验，用以了解肺组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性和呼吸肌的力量，常用于胸腹部手术前肺功能的评价。
4、用力呼气量（forcedexpiratoryvolume,FEV）:
指用力呼气时容量随时间变化的关系，见图2。
（1）用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）:
指最大吸气至TLC位后以最大的努力、最快的速度呼气至RV位的呼出气量，正常情况下与肺活量一致。
（2）一秒量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1）:
指最大吸气至TLC位后1秒内的最快速呼气量，既是容量测定，也是一秒之内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标，判断气道阻塞常以FEV1/FVC％或FEV1/VC％表示。
（3）最大呼气中期流量（maximalmidexpiratoryflow,MMEF），又称用力呼气中期流速（FEF25～75％）:
指用力呼气25％～75％肺活量时的平均流速，是判断气道阻塞（尤为小气道病变）的主要指标。
（4）流速与容量的关系:
容量的时间微分即为流速，流速与容量的关系见流速－容量曲线（flow-volumecurve）图3，本节重点讨论其呼气相（maximalexpiratoryflow-volumecurve,MEFV）。
流速－容量曲线的特点是呼气相早期流速迅速增至最高值（最高呼气流速，PEF），峰值点约位于肺总量位至75％肺总量位之间，其值与受试者的努力程度有关（高肺容量呼气流速用力依赖性），在呼气相中后期，即低肺容量时呼气流量与用力无关（低肺容量呼气流速用力非依赖性），流速容量曲线随肺容积降低而缓慢下降，逐渐向下倾斜至残气位，这种现象可用等压点学说阐明。
用力呼气时，由于气流阻力的作用，肺内气体沿周围气道呼出至气管开口端的过程中，气道内压逐渐下降，当气道内压降至与胸内压相等的某一点，称为等压点，依等压点学说气道可分为二段:
自等压点至肺泡侧的较小气道称为上游段；
等压点至气道开口的较大气道为下游段。
在上游段气道内压>
胸内压，管腔不会被压缩；
在下游段气道内压<
胸内压，故气道被压缩，管腔变小，但等压点在用力呼气过程中并非固定位置不变，它所反映的是动态生理变化，从动力学角度而言，肺泡弹性回缩力是肺泡等压点气道内产生流量的驱动力，而气道阻力则决定肺泡回缩力能有效作用于气道壁上保持通畅的长度（即上游段的长度）。
驱动力愈大，气道阻力愈小，则等压点离肺泡愈远，这见于高肺容量用力呼气时，等压点移至大气道，其下游段气道因有气管软骨环支持而不被压缩，气道阻力小。
因而高肺容量时气流量具有用力依赖性，随呼气肺容积减少驱动力下降，等压点渐向周围气道移动，这时下游段气道在胸内压作用下被挤压，管腔狭小，气道阻力增大，抵消了胸内压作用于肺泡增加呼气流量的作用力，表现为流量自我受限，即低肺容量下呼气流速的非用力依赖性。
MEFV的几个常用指标:
①最高呼气流速（peakexpiratoryflow,PEF）:
用力呼气时的最高流速，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标，与FEV1呈高度直线相关。
②用力呼气25％肺活量的瞬间流速（余75％肺活量）（forcedexpiratoryflowafter25％oftheFVChasbeenexhaled,FEF25％,V75％）:
反映呼气早期的流速指标。
③用力呼气50％肺活量的瞬间流速（余50％肺活量）（FEF50％，V50）:
反映呼气中期的流速指标。
④用力呼气75％肺活量的瞬间流速（余25％肺活量）（FEF75％，V25）:
反映呼气末期的流速指标。
V50，V25的下降反映有气道阻塞或小气道病变等。
（5）用于判断肺通气量的其他常用指标:
①气速指数
airvelocityindex,AVI）:
是反映气道阻塞或肺扩张受限的指标。
最大通气量占预计值百分比（MVV％）
气速指数＝─────────────────
肺活量占预计值百分比（VC％）
正常值为1左右，气道阻塞时最大通气量百分比的降低较肺活量下降更显著，故气速指数<
1；
肺扩张受限则肺活量百分比更为明显降低，气速指数>
气道阻塞和肺扩张受限均存在时由于MVV％及VC％均降低，AVI可在正常范围，须结合其它指标判定。
②通气储量百分比（ventilationreserve％,VR％）
MVV－VE
VR％＝───────×
100％
MVV
VR％作为通气储备功能的指标，用于胸腹部外科手术术前肺功能评估。
正常值>
95％。
（三）影响肺通气功能的因素:
1、呼吸中枢及其支配神经通路；
2、呼吸肌肉功能（主要为膈肌）；
3、气道通畅性；
4、肺顺应性（肺泡可扩张及可回缩性）；
5、胸廓顺应性。
三．肺换气功能
（一）弥散功能
弥散功能是肺换气功能的重要组成部分及主要测定指标。
气体分子（有呼吸生理意义的主要为O2及CO2）通过弥散膜（呼吸膜）由高浓度区移向低浓度区的过程称为弥散，是气体的被动扩散过程，呼吸膜由肺泡上皮细胞及其基底膜，毛细血管上皮细胞及其基底膜及二膜间的结缔组织所构成。
通过弥散，O2从肺泡进入毛细血管，而CO2则从肺毛细血管进入肺泡。
1、肺内气体弥散的决定因素:
（1）呼吸膜两侧的气体分压差:
弥散方向由高分压区向低分压区方向移动，要保证这种压力梯度，需有正常的通气功能及正常的气体分布，以维持PaO2及PaCO2在正常范围，及时间常数（＝气道阻力×
肺顺应性）正常。
（2）气体的溶解度:
气体在肺泡内弥散至液体的相对速率与气体的密度及气体在液体中的溶解度有关，后者是气体在液体中弥散的重要因素，CO2的弥散能力比O2大20倍，临床上非至终末期不会发生CO2弥散障碍，故弥散实际上指O2的弥散是否正常。
（3）弥散距离:
气体在肺内的弥散路程包括表面活性物质层、呼吸膜、毛细血管中血浆层、细细胞膜及红细胞内血红蛋白，其中呼吸膜的厚度对弥散功能有重要影响，呼吸膜任何部分的病变（如增厚、渗透等）均可使弥散距离增加进而影响肺弥散。
（4）弥散面积:
是指与有血流通过的毛细血管相接触的具有功能的肺泡面积，任何损害肺血流（如肺栓塞）或肺泡功能（如肺气肿时的肺泡结构破坏）的因素均可使弥散功能下降。
2、测定技术和方法:
目前临床上多应用CO进行弥散（DL）测定以替代O2，因DLO2的测定技术上有困难，而CO气体具有以下优点:
①CO透过呼吸膜及与红细胞血红蛋白反应的速率与O2相似；
②除大量吸烟外正常人血浆内CO含量几乎为零，便于计算；
③CO与血红蛋白的结合力较O2大210倍，因此生理范围的O2分压不是一个主要干扰因素。
弥散功能的测定方法有一口气法，稳态法及重复呼吸法，临床上大多采用一口气法，在测定时要求屏气10秒且VC>
1升，屏气时间过短及肺活量减少（肺泡通气量减少）可影响弥散值的测定。
3、常用的测试指标:
（1）肺一氧化碳弥散量（DLCO）:
指CO气体在单位时间（1min）及单位压力差（1mmHg,≈0.133KPa）条件下所能转移的量（ml），是反映弥散功能的主要指标。
（2）一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（DLCO/VA）:
由于弥散量受肺泡通气量影响，肺泡通气量减少可致DLCO减少，故临床上常以DLCO/VA比值作矫正，一口气测定法该比值判断较DLCO更有意义。
（3）一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值（DLCO/Hb）弥散值亦受Hb影响，严重贫血时（Hb减少），CO从毛细血管壁到红细胞Hb间的弥散距离增加，及Hb与CO的结合量减少，使CO反馈压产生而影响CO的继续弥散。
因而亦常以DLCO/Hb比值矫正，有作者报道Hb每下降1g，肺弥散量约下降7％。
（二）血气分析
血气分析是肺功能的一项重要指标，引起肺通气或/和换气功能下降的任何因素都可能引起血气分析的异常，而血气分析异常则说明病者的呼吸功能已处于失代偿状态，血气分析常与酸碱平衡一并分析，详见血气分析与酸碱平衡章节。
四、临床肺功能评价与应用
表1 临床上较为常用的肺功能检查项目及指标
检查项目 指 标
通气功能:
肺容量测定 VC，TV，IC，FRC，RV，TLC，RV/TLC,
时间肺容量
FVC,FEV1,FEV1/FVC,FEF25-75％,FEF200-1200
流速容量环
PEF,FEF75％,FEF50％,FEF25％,FEF50/FIF50
通气量
MVV,VE,VA
换气功能:
弥散功能
DLCO,DLCO/VA
血气分析
pH,PaO2,PaCO2,SaCO2
辅助检查:
支气管舒张试验
△FEV1％,△FVC％,△PEF％
支气管激发试验
△FEV1％,△PEF％
肺功能检查通常包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能，临床上开展较为广泛的是肺的通气功能及弥散功能检查，其它一些辅助检查如支气管舒张试验，支气管激发试验等亦较常用（表1），肺功能结果的判断应结合临床病史、体检及其它辅助检查（如胸部影象学、纤维支气管镜等）综合分析，对临床能提供极有价值信息或依据，孤立地以肺功能检查作出临床诊断乃至病情判断，则其价值有限，单就肺功能而言，应作出是否在正常范围，异常的类型，异常的程度等判断，并相应提出可能的病因或病变部位。
若曾作过多次肺功能检查，还应作出肺功能变化趋向的判断。
（一）肺功能检查的意义，适应症及禁忌症:
1、肺功能检查的意义及适应症:
早期检出肺、气道病变；
疾病功能及病变部位诊断；
评估疾患的病情及预后；
评定药物等临床疗效；
鉴别呼吸困难的原因；
评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力；
危重病人的监护。
2、肺功能检查的禁忌症:
近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗、心功能不稳定者慎作需用力呼气的肺功能检查；
对支气管舒张剂过敏者禁用该舒张剂；
喉头或声带水肿、中度或以上通气功能异常者禁作支气管激发试验。
（二）肺功能正常值
肺功能结果的判断是将所测结果与肺功能正常预计值比较，预计值与年龄、身高、体重、性别等因素密切相关，不同种族、性别、年龄、身高、体重的人群，其肺功能正常值各不相同，职业不同（如运动员、强体力劳动者等）肺功能正常值亦有所差异。
因此在作肺功能评价时我们应选择条件相同的正常参考值作比较。
我国由于地域广阔，不同地区（如东北地区与华南地区）的人群差异亦较大，正常值难以用统一标准，有鉴于此，全国组织了华南、华北、东北、华东、西北等五个地区以及强体力劳动者等六个人群的肺功能调查，并公布了各地区的肺功能正常值，附录示部份肺功能正常值的回归方程参数，以供临床医师参考。
肺功能检查结果在正常预计值的95％可信限范围内的即为正常，部分预计值无提供95％可信限，则用其预计值±
百分率表示，如FEV1，FVC的正常范围为预计值±
20％，PEF、MVV的正常范围为预计值±
25％，FEF25－75％，FEF50％，FEF75％的正常范围为预计值±
35％，但有许多作者报道预计值±
百分率与正常值的95％可信限之间差异较大，尤为年龄较大及身材较高者。
（三）肺功能障碍的评价
1、肺容量改变
肺组织切除可直接损害肺容量，TLC，VC，RV，FRC等下降，其中以VC在临床上最常用，因其常与有功能的肺组织的切除量呈比例下降，且测定简便，其它引起肺实质损害的病变（如肺炎、肺部巨大占位性病变等），支气管病变（单侧主支气管或叶、段支气管完全性阻塞），胸腔病变（胸腔大量积液、胸膜广泛增厚硬化等），均可引起肺容量的减少，肺间质性病变（如肺间质纤维化、间质性肺炎等）使肺弹性回缩力增高亦可致TLC，VC，FRC，RV等减少；
而肺气肿等使肺弹性回缩力下降的疾病则TLC，RV，FRC等增高。
2、通气功能障碍
通气功能障碍的类型：
临床上通气功能障碍包括阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍及混合性通气障碍。
（1）阻塞性通气功能障碍：
是指由于气道阻塞引起的通气障碍，主要表现为FEV1及其与FVC的比值FEV1/FVC％的显著下降，MVV，MMEF，V50等指标也有显著下降，但FVC可在正常范围或只轻度下降。
RV，FRC，TLC和RV/TLC％可增高，气速指数<
1，流速－容量曲线的特征性改变为呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷愈明显者气道阻塞愈重。
引起气道阻塞的病变常见有COPD、哮喘等。
特殊类型的通气功能障碍:
①小气道病变
小气道是指吸气末管径≤2mm的支气管，是许多慢性疾病早期的病变部位，其数量多，总横截面积大，但对气流的阻力仅占总阻力的20％以下，因此，当它早期发生病变时，临床上可无症状和体征，通气功能改变也不显著，随着呼吸生理研究的深入，目前已有一些方法可对其作出判断:
a.呼气流速的改变
当发生小气道病变时，时间容量曲线的MMEF及流速－容量曲线的V50，V25均有显著下降，但FVC，FEV1及FEV1/FVC比值尚在正常范围，反映该病对通气功能的影响主要为呼气中、后期的流速受限，呼气流速的改变是目前小气道功能检测中最常用而简便的方法。
b.闭合气量（CV）及闭合总量（CC）测定
小气道病变时CV↑，（CC↑），CV/VC↑,（CC/TLC↑）提示气道过早闭合。
c.动态肺顺应性测定
平静呼吸时小气道病变者肺的顺应性正常，但当呼吸频率增加到60次／分钟时，其肺顺应性显著下降，故亦称频率依赖性肺顺应性，这是检测小气道病变的标准方法及最敏感指标，但因操作麻烦临床工作中较小应用。
小气道病变是气道阻塞的早期表现，其病变部分是可逆的，常见于慢性阻塞性肺部疾病早期、哮喘或吸烟者。
②上气道梗阻（upperairwayobstruction,UAO）是阻塞性通气障碍的一种特殊类型，上气道是指气管隆突以上的气道，气管异物、肿瘤、肉芽肿、淀粉样变、气管内膜结核、喉头水肿、声门狭窄等均可发生UAO。
依位于胸廓入口以内或胸外的上气道梗阻部分可分为胸内型或胸外型，依梗阻时受吸气或呼气流速的影响与否可分为固定型或可变型。
当发生可变胸内型UAO时，由于吸气时胸内压下降，胸内压低于气道内压，肺因扩张而向外牵拉致气道扩张。
吸气相气流受限可能不甚明显，但呼气时胸内压增加高于气道内压，使气管趋于闭陷，气道阻力增加因而阻塞加重，表现为呼气流速受限，尤为呼气早中期，FEF200－1200，FEV0.5等反映呼气早中期的流速显著下降，流速容量曲线表现为呼气相平台样改变。
可变胸外型UAO则相反，由于梗阻发生于胸廓入口以外，吸气时气道内压下降低于大气压，使气管壁趋于闭陷，吸气阻力增加致吸气流速受限明显，但呼气时因气道内压高于大气压而使气道趋于扩张，故气流受限可不明显，流速－容量曲线上表现为吸气相平台样改变，FEV50/FIF50比值>
1。
由于胸外型UAO表现为吸气性呼吸困难，临床上出现三凹征，喉头部可闻哮喘音，临床上较易发现及处理，但胸内型UAO临床上不易诊断，易被误诊断慢阻肺或支气管哮喘等疾病而延误治疗，应引起临床重视。
当UAO病变部位较广泛或因病变部位较僵硬，气流受限不受呼吸相的影响时，则为固定型UAO，吸、呼气流速均显著受限而呈平台样改变，FEF50/FIF50比值接近1。
上气道梗阻者其MVV下降较FEV1下降更甚，有作者提出MVV/FEV1≤25时应考虑UAO可能。
③单侧（左或右）主支气管完全阻塞:
此时因只有健侧肺通气，而患侧肺无通气，形同虚设，故肺功能检查可表现如限制性通气障碍，肺容量VC（FVC）、TLC等显著下降，应与引起限制性障碍的其他疾病鉴别。
④单侧主支气管不完全性阻塞:
流速－容量曲线表现为双蝶型改变，这是因为健侧气流不受限而患侧气流受限，因而吸/呼出相早中期主要为健侧通气，患侧气则在后期缓慢吸/呼出所致，此类型病者的呼气相曲线易与一般的阻塞性通气障碍混淆，应结合吸气相改变及临床资料分析。
（2）限制性通气障碍
是指肺容量减少，扩张受限引起的通气障碍，以TLC下降为主要指标，VC，RV减少，RV/TLC％可以正常、增加或减少，气速指数>
1，流速－容量曲线显示肺容量减少（图5）。
常见于胸或胸膜病变、肺间质病变等。
（3）混合性通气障碍
兼有阻塞性及限制性二种表现，主要表现为TLC，VC及FEV1/FVC％的下降，而FEV1降低更明显。
流速－容量曲线显示肺容量减少及呼气相降支向容量轴的凹陷（图5），气速指数则可正常，大于或少于1。
此时应与假性混合性通气功能障碍区别，后者的VC减少是由于肺内残气量增加所致，常见于慢阻肺及哮喘病者，作肺残气量测定或支气管舒张试验可资鉴别。
各类型通气功能障碍的判断及鉴别见表2。
表2 各类型通气功能障碍的判断及鉴别
阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍 混合性通气功能障碍
病因
呼吸道阻塞性疾病， 弥慢性肺间质纤维化， 兼有阻塞限制二种因素
（COPD，哮喘） 肺肉芽肿病、肺水肿；
胸、腹腔、胸廓疾病
通气功能特征 呼气流量降低
肺总量，肺活量降低， 呼气流量降低，肺总量，
呼气流量正常 肺活量降低
FVC,VC％预计值 正常或↓ ↓～↓↓
↓～↓↓
MVV％预计值 ↓～↓↓ 正常或↓
↓～↓↓
FEV1/FVC ↓～↓↓ 正常或↑
MMEF％预计值 ↓～↓↓ 正常或↓
RV/TLC ↑↑ 正常，↓或↑
↑～↑↑
TLC％预计值 正常或↑ ↓～↓↓
↓
AVI
<
1
>
1 正常，大于或小于1
注:
↓轻度降低，↓↓明显降低；
↑轻度升高，↑↑明显升高。
B、通气功能损害程度:
依肺通气功能障碍的程度可将之分为轻、中、重三度。
（1）阻塞性通气功能损害:
①小气道功能异常:
FEV1，FEV1/FVC在正常范围，MMEF，FEF50％，FEF75％<
65％正常预计值；
②轻度损害:
FEV1<
正常预计值的95％可信限，或在79～60％正常预计值之间；
或FEV1/FVC％在74～60之间；
③中度损害:
FEV1在59－40％正常预计值之间，或FEV1/FVC％在59－40之间；
④重度损害:
40％正常预计值或FEV1/FVC％<
40。
（2）限制性通气功能障碍:
①轻度损害:
TLC，FVC或VC<
正常值95％可信限，但≥60％正常预计值；
②中度损害:
TLC，FVC或VC在59－40％正常预计值之间；
③重度损害:
40％正常预计值。
（3）混合性通气功能障碍:
正常值的95％可信限可在79－60％正常预计值之间；
②中度
升级会员 