山东市护理操作重要标准Word文件下载.docx

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3

9.加强巡视，观察患者情况及有无输液反应

指导患者

1.告知患者所输药物

2.告知患者输液中的注意事项

（三）注意事项

1、对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。

2、防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。

3、根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。

4、患者发生输液反应时应当及时处理。

无菌技术

项目

2

治疗盘、无菌持物钳包、无菌巾包、棉球罐（内盛棉球）、纱布罐（内盛纱布）、无菌储槽（内盛治疗碗、弯盘、镊子）、无菌溶液、酒精、棉签、弯盘、启瓶器

评估

环境

1.操作环境宽敞明亮、清洁干燥

2.操作台面宽敞平坦、清洁干燥

3.操作前30分钟停止清扫卫生，操作中避免人员走动

1.洗手，戴口罩

2.检查用物：

治疗盘清洁干燥无破损

无菌巾包清洁干燥无破损，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内

无菌持物钳包清洁干燥无破损，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内

棉球罐、纱布罐密闭，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内

无菌储槽罐侧孔、底孔闭合，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内

无菌溶液瓶口瓶身已檫净，溶液澄清透明无杂质，瓶身无裂缝，瓶口无松动，在有效期内

棉签包装完好无漏气，在有效期内，酒精澄清透明无杂质

手套型号适合，包装完好无漏气，在有效期内

3.打开无菌持物钳包，取出持物钳罐和持物钳，定点放置，注明使用时间，有效期4h，取放持物钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内，

8

4.打开无菌巾包，夹取一块无菌巾放于治疗盘内，将包布按原折痕折好，注明时间，有效期24h

5.轻轻抖开无菌巾，手捏住无菌巾上层两角的外面，双折铺于盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外

6.打开无菌储槽，夹取治疗碗、弯盘、镊子放于无菌治疗巾内，用毕盖紧储槽盖，避免手臂跨越无菌区，注明时间，有效期24h

7.分别夹取棉球、纱布放入无菌巾内，避免手臂跨越无菌区，注明时间，有效期24h

8.取无菌溶液：

起开瓶盖，消毒瓶口，打开瓶塞，手握标签面，先在弯盘内倒少量溶液，再由原处倒所需液量于治疗碗内，消毒橡胶塞，盖上瓶塞，避免触及瓶口，注明时间，有效期24h

9.将无菌巾上层盖于物品上，上下边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，注明无菌盘名称、时间，有效期4h

10.戴无菌手套：

打开外包装，捏住手套的翻折部分（手套内面）取出手套，一手五指对准戴上手套，再用戴好手套的手插入另一只手套翻折内面（手套的外面），同法将手套戴好。

双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服的衣袖外面。

戴好手套的手必须保持在肩部以下腰部以上视线范围内，如有发现破损，应立即更换。

11.脱手套：

一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下，再用脱下手套的手插入另一只手套内，将其翻转脱下

12.整理用物，洗手

铺备用床

目的：

保持病室整洁，准备接受新患者。

用物

衣帽整洁、洗手

2用物准备：

床褥、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套、枕套

1.核对床号，检查床铺性能

2.评估环境：

无其他患者进行治疗或进餐，病室清洁、通风。

程

序

1.洗手，戴口罩。

2.推车入病房，放于右侧床尾，离床沿1m。

移床旁椅于床尾正中处，置铺床用物于椅面上。

3.向左侧移开床旁桌，距床旁30cm左右。

4.将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，向床头、床尾打开。

7

5.将靠近护士一侧（近侧）大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧（对侧）大单向远侧散开。

15

6.先铺床头，后铺床尾。

将大单两端折成45度斜角塞入床垫下，再沿床边将中间部分拉平绷紧塞入床垫下。

转至对侧，铺法同上。

7.将被套正面向外平铺床上，使被套中线与床中线对齐，使被套上端距床头0～15cm，开口朝床尾。

将折叠好的棉絮放置被套中（棉絮“S”形折叠），拉棉絮上端至被套封口处，再将竖折的两边展开，各角对齐拉紧，系好带子。

8.棉被两侧向内折与床沿齐平，将被子尾部向内折于床垫上，齐床尾。

9.套好枕芯，开口背门，横放于床头中间。

10.将床旁桌，椅放回原处，洗手。

操作质量

1.仪表端庄，认真严肃。

2.关心患者，观察病情细致。

心肺复苏基础生命支持术

以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。

实施要点

衣帽整洁

2.用物准备并检查：

简易呼吸气囊

患者

1.发现患者

面色青紫，口唇紫绀

1

2.评估环境

观察病室环境，确定安全

3.判断意识

感觉呼吸

拍打患者双肩，分别对双耳呼叫

同时眼睛看患者胸廓，感觉呼吸

“患者无意识、无正常呼吸”，呼救！

看呼救时间，推抢救车，拉上床帘

4.摆放体位

去枕平卧，头偏向一侧，、施救者在患者右侧

5.判断脉搏

喉结旁开两指，检查颈动脉搏动

判断时间5-10秒

“无搏动，立即胸外按压！

”

C

6.胸外按压

掀开被子，暴露胸廓、松开裤带，放按压板、脚垫

按压定位：

剑突上两横指/双乳头连线中点

双手相扣，两肘关节垂直

以上身重量垂直下压，压力均匀

使胸骨下陷至少5㎝，放松时胸廓充分回弹

按压频率至少100次/分

观察患者面色

按压“1…30”次（完成第一循环按压）

A

7.开放气道

观察口鼻腔，清除分泌物，报告无分泌物

以压额抬颏法充分开放气道

B

8.人工呼吸

简易呼吸器囊连接氧气，氧流量8-10L，频率10-12次/min，每次送气400-600ml

以“EC”或“OK”手法固定面罩，方法正确，无漏气

通气有效：

见胸廓起伏（通气2次，完成第一循环）

9.胸外按压

人工呼吸

第二循环C-A-B30:

9

第三循环C-A-B30:

第四循环C-A-B30:

第五循环C-A-B30:

10.复检

压额抬颏法开放气道，同时判断脉搏、呼吸

评估复苏成功的有效指征，看复苏成功时间

整理床单位，整理用物，洗手、记录

11.动作要求

动作准确、连贯、流畅，体现人文关怀

注意事项

1.人工呼吸送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气，送气时间＞1秒。

2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断按压，每次胸外按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

3.胸外按压时，肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。

按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

提问：

1.心脏骤停的临床表现：

典型表现为“意识丧失，大动脉播送消失，自主呼吸停止”的三联征，其他包括：

双侧瞳孔三大固定，可伴短暂抽搐和大小便失禁。

2.心肺复苏成功的有效指征：

可触及大动脉搏动，上肢收缩压恢复至60-80mmHg,自主呼吸恢复，瞳孔缩小，面色转红，口唇红润，肢体末梢温暖。

心肺复苏基础生命支持术（院前）

衣帽整洁

叫旁人让开

观察周围环境，确定安全

感觉呼吸

同时看患者胸廓，感觉呼吸

看呼救时间

为患者摆放复苏体位

施救者与患者体位正确（在右侧）

暴露胸廓、松开裤带

剑突上两横指或双乳头连线中点

按压使胸骨下陷至少5㎝，放松时胸廓充分回弹

按压“1…30”次（完成第一循环）

以“EC”或“OK”手法固定面罩方法正确无漏气

送气时间＞1秒

人工呼吸

10、复检

评估复苏成功的有效指征

看复苏成功时间

11、动作要求

动作准确、连贯、流畅

2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断按压，每次胸外按压

口腔护理技术

（1）保持口腔清洁，预防感染等并发症；

（2）观察口腔内变化，提供病情变化的信息；

（3）保证患者舒适

操作准备

口护包（内放治疗碗1个、棉球17个、压舌板、弯血管钳、镊子、弯盘）、棉签、手电筒、小毛巾、液体石蜡、碘甘油、漱口水、必要时备开口器、拉舌钳。

根据患者病情选择口腔护理液

评估患者

1.询问、了解患者身体状况。

重点评估口腔粘膜情况

2.向患者解释口腔护理的目的，取得患者配合

1.核对医嘱，检查用物，携用物至床旁，向患者做好解释，清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意

2.协助患者取平卧或侧卧位，头偏向一侧，面向护士

3.取小毛巾围于颌下

4.打开口护包，弯盘放于患者口角旁，倒口护液于治疗碗内，并清点棉球数量

5.湿润口唇，用手电筒、压舌板检查口腔有无出血、溃疡及活动义齿。

观察患者舌苔变化，分辨口腔气味

6.协助患者漱口（清醒患者）

7.嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部，用弯血管钳夹取湿棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面，按顺序由内洗向门齿

8.同法擦洗右外侧面

9.嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗牙齿左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，均由内洗向门齿，以弧形擦洗左侧颊部

10.用同法擦洗右侧

11.擦洗硬腭部、舌面及舌下（口述勿触及咽部，以免引起恶心）。

12.擦洗完毕，清点棉球数，协助清醒患者漱口

13.检查口腔，撤去弯盘，擦净口周围及口唇，撤去治疗巾，必要时口腔用药

14.协助患者取舒适卧位，整理床单位，询问患者感受

15.分类整理用物，洗手并做好记录

指导患者

1.告知患者在操作过程中的配合事项

2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸

提问

注意事项：

1.擦洗过程中动作要轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者，应当特别注意。

2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。

3.使用开口器时应当从臼齿处放入。

4.擦洗时必须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。

5.如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。

6.护士操作前后应当清点棉球数量。

胃肠减压技术

1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状；

2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气；

3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复；

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。

操作准备

鼻饲包（内放治疗碗1个、弯血管钳、液状石蜡棉球、弯盘）、治疗碗内盛生理盐水或凉开水、小毛巾、治疗巾、胃管，50ml注射器、纱布、棉签、胶布、别针、听诊器、胃肠减压器、手套

1.询问、了解患者的鼻腔情况、身体状况

2.向患者解释，取得患者配合

1.检查用物，携用物至床旁，核对患者，做好解释

2.根据病情、年龄选择合适的胃管。

指导患者做深呼吸，操作过程中如不能忍耐可用手示意，不要说话和咳嗽

3.检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度

4.为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

安置胃管后妥善固定。

洗手、戴手套。

5.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁

6.胃肠减压期间，每日给予口腔护理

7.胃管不通畅时，遵医嘱用20ml的生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。

但食管、胃手术后腰在医生指导下进行，少量、低压冲洗，以防吻合口瘘或出血

8.注意观察和记录胃肠引流液的颜色、性质、量

指导患者10分

1.告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项

2.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。

3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

氧气吸入技术（中心供氧）

提高患者血氧含量及动脉氧饱和度，纠正缺氧。

一次性吸氧管，供氧系统氧气吸入装置1套、弯盘、棉签、用氧记录单、治疗碗内盛无菌蒸馏水

1.询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合

2.评估患者鼻腔情况

1.携用物至床旁，核对患者，做好解释，协助患者取舒适体位

2.观察用氧环境，取下墙壁氧气上活塞，用湿棉签擦拭气源接头内尘土

3.接湿化瓶：

向湿化瓶内注入蒸馏水1/2~2/3，并将湿化瓶拧紧

4.氧气吸入器插入气源接头前必须关闭流量调节阀

5.将氧气吸入器进气插头插入与其配套的医用气源接头内，当听到“咔嚓”声响，说明接头已锁住

6.清洁鼻腔，观察鼻腔情况

7.检查一次性吸氧管密封效果及有效日期，将带鼻塞的塑料管连接在出口接头上

8.根据病情调节流量，成人轻度缺氧或小儿1~2L/min；

中度缺氧2~4L/min；

严重缺氧者4~6L/min。

调节至所需流量后，将吸氧连接管鼻塞置入治疗碗中，检查其是否通畅

9.将鼻塞置入病员鼻腔内，固定好鼻导管

10.记录用氧开始时间及流量

11.协助患者取舒适体位，做好交代，整理床单位及用物，洗手，做好记录

12.用氧过程中密切观察缺氧改善情况（口述）

13.停吸氧时，先将吸氧鼻塞取下，再关闭流量开关

14.记录停氧时间

15.卸下湿化瓶及吸氧装置，盖好墙壁氧气活塞，整理用物，洗手

指导患者

1.告知患者不要自行摘除鼻塞或者调节氧流量

2.告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员；

告知患者有关用氧安全的知识

1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。

停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。

2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。

3.观察、评估患者吸氧效果。

导尿技术

治疗盘内置一次性无菌导尿包，备无菌手套，干持物钳一把，弯盘，垫巾、橡胶单、便盆及便盆布、胶布、屏风

6

1.评估患者病情，了解患者膀胱充盈及局部皮肤情况

2.向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合

77分

1.携用物至患者床旁，核对床号姓名，关闭门窗，为患者遮挡；

2.能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理者应给予协助

3.操作者站在患者一侧，协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，将右下被角折向对侧暴露双侧下肢，对侧腿和上身用被遮盖，协助患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，暴露外阴

4.将橡胶单、垫巾垫于患者臀下

5.打开导尿包外包装取出导尿包，用无菌技术操作打开内层治疗巾，开包后用无菌持物钳夹取外阴消毒，按原折痕包好导尿包

6.将弯盘置于近外阴处，倒入消毒棉球，进行初步消毒

7.戴左手套，右手持血管钳夹棉球，擦洗顺序是阴阜、对侧大阴唇，近侧大阴唇，再以左手拇、示指分开大阴唇，擦洗对侧小阴唇，近侧小阴唇及尿道口到肛门（由外向内，由上向下擦洗）。

每个棉球只用1次

8.脱手套，将弯盘放床尾，打开便盆巾，洗手

9.在患者两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾，开包后用无菌持物钳夹取物品

10.戴无菌手套，铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，排列好无菌物品，将消毒外阴的放于近会阴处，以免跨无菌区

11.检查导尿管，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端

12.将弯盘移近外阴处，左手拇、示指分开小阴唇并固定，右手持血管钳夹消毒棉球，自上而下，由里向外分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口，每个棉球限用1次

13.左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4～6cm，见尿液后再插入1～2cm，固定导尿管。

如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖

14.导尿毕，拔出尿管，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套

15.协助患者穿好裤子，取舒适卧位

17.整理床单位，清理用物，撤去屏风，打开门窗，洗手，记录

指导

指导患者放松，插管过程中协调配合，避免污染

灌肠技术

一次性灌肠器，弯盘，一次性肛管，橡胶单，垫巾，卫生纸，便盒及便盆布，输液架，屏风，量筒，水温计，液状石蜡，无菌棉签

1.询问、了解患者的身体状况、排便情况

2.向患者解释灌肠的目的、注意事项，取得患者的配合

1.携用物至患者床旁，核对床号姓名，关闭门窗，为患者遮挡，嘱患者排尿

2.协助患者脱裤至膝部，取左侧卧位，双膝屈曲，移臀靠近床沿，将橡胶单和垫巾铺于臀下，弯盘置臀旁，盖好盖被

3.挂灌肠筒于输液架上，关紧开关，倒灌肠液于灌肠筒内，液面距肛门40～60cm

4.用液体石蜡润滑肛管前端，连接肛管放出少量溶液，排尽管内气体

5.左手分开臀部，暴露肛门，右手将肛管轻轻插入直肠内7～10cm，若插入受阻，稍停片刻，再继续插入。

然后左手固定肛管，右手打开血管钳，使溶液缓缓流入，并观察反应。

如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，检查有无粪块阻塞。

如患者有便意，嘱其做深呼吸，同时适当调低灌肠筒，减慢流速

6.待溶液将要灌完时，夹紧橡胶管，拔出肛管放入弯盘内。

擦净肛门，嘱患者平卧，尽可能忍耐10min后再排便，以利于粪便软化。

对不能下床者，应给予协助

7.帮助患者穿裤，整理床单位。

协助患者取舒适卧位

8.打开门窗，撤去屏风，倒掉粪便，分类整理用物，放回原处。

洗手并记录灌肠结果

1.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速

2.指导患者如有心慌、气促、等不适症状，立即平卧，避免意外的发生

质量

操作熟练，人文关怀

青霉素皮试

进行青霉素过敏试验，观察有无过敏反应

衣帽整洁，洗手，戴口罩

治疗盘（75%酒精、砂轮、棉签）、无菌注射器（1ml、5ml）、4-5号针头，治疗巾、青霉素皮试液、0.9%NS10ml、

1.询问、了解患者的身体状况，向患者解释，取得患者配合