二尖瓣关闭不全成形修复术临床路径Word文档格式.docx

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（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、血型＋术前配血。

（2）Ｘ线胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者病情可选择的检查项目

（1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉造影（年龄≥50岁；

存在相关危险因素年龄可提前）。

（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。

（3）胸部CT、冠状动脉CTA。

（六）预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物使用：

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（七）手术日为入院7天以内

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物：

二尖瓣成形环。

4.术中操作：

术中使用经食管超声评估瓣膜功能。

5.术中用药：

心脏外科、麻醉及体外循环常规用药。

6.输血及血液制品：

尽可能减少术中输血和血制品的使用。

（八）术后住院恢复≤11天

1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。

2.必须复查的检查项目

（1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测；

（2）心电图、胸部X线片、超声心动图。

3.术后用药

（1）抗菌药物使用：

（2）抗凝：

根据所测INR值调整抗凝药用量，根据患者情况确定抗凝治疗方案。

（3）根据病情需要进行强心、利尿治疗。

（九）出院标准

1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。

2.引流管已拔除、手术切口愈合无出院禁忌。

3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。

4.胸部X线平片、超声心动图证实二尖瓣关闭良好，无相关并发症。

（十）变异及原因分析

1.围术期并发症：

左室破裂、术后二尖瓣关闭不全需二次手术、心功能不全、低心排血量综合征、出血、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.其他因素：

术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；

特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。

使用不同的人工瓣膜成形环（国产或进口），会导致住院费用存在差异。

4.非常规路径（胸骨正中切口）的各类微创术式，治疗费用存在差异。

胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术者不进入本路径。

二、二尖瓣关闭不全临床路径表单

适用对象：

第一诊断为二尖瓣关闭不全行二尖瓣直视下成形术（或/和）二尖瓣人工瓣环成形术（ICD-9-CM-3:

35.12004,35.33001）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤18天

术前危险因素：

□糖尿病□既往心肌梗死□既往脑卒中□急迫或急诊手术

NYHA：

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级LVEF：

_____血脂：

_____肌酐：

____

时间

住院第1天

住院第2～6天

（完成术前准备日）

住院第7天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开实验室检查单

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□调整心脏及重要脏器功能

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□住院医师完成上级医师查房记录等

□向患者和/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□麻醉医师查房并与患者及（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱

□心外科二级护理常规

□饮食

□术前调整心功能

临时医嘱

□血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析

□X线心脏像、心电图、超声心动图

□根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影、腹部超声检查

长期医嘱（加）

□患者基础用药

□既往用药

□根据会诊科室要求开实验室检查单

□对症处理

同前

□术前医嘱：

□准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣成形或置换术

□术前禁食、禁水

□术前用抗菌药物皮试

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□术中特殊用药

□其他特殊医嘱

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施设备

□入院护理评估

□防止皮肤压疮护理

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

住院第8天

（手术日）

住院第9天

（术后第1日）

住院第10天

（术后第2日）

□手术

□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□麻醉医师查房

□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□住院医师完成常规病程记录

□根据病情变化及时完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□住院医师完成病程记录

□根据引流量拔除引流管，伤口换药

□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□特级护理常规

□留置引流管并计引流量

□生命体征/血液动力学监测

□内环境检测

□强心利尿药

□抗生素

□呼吸机辅助呼吸

□保留尿管并记录尿量

□胃粘膜保护剂

□今日在全麻体外循环下行二尖瓣成形术

□补液

□血管活性药

□血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□特级或一级护理，余同前

□复查血常规、生化全套、凝血功能检测

□输血及（或）补晶体、胶体液、静脉营养支持、白蛋白应用（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

□强心、利尿、补钾药物

□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

□复查血常规、生化全套（必要时）

□输血及（或）补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

□观察患者病情变化并及时报告医生

□术后心理与生活护理

□防止皮肤压疮处理

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

住院第11天

（术后第3日）

住院第12天至出院

（术后第4日至出院前）

住院第≤18天

（出院日）

□伤口换药（必要时）

□常规抗凝治疗

□伤口换药或拆线（必要时）

□调整各重要脏器功能

□指导抗凝治疗

□预防感染

□上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：

抗凝治疗、心功能调整等

□复查血尿常规、生化（必要时）

□镇痛等对症处理

□根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

□抗凝治疗

出院医嘱

□出院带药

□抗凝指导方案

□定期复查

□如有不适，随诊

主要

护理

□指导患者功能锻炼

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

病情

变异

记录