安全生产行政执法文书样本Word下载.docx

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37、行政复议提出答复通知书

38、行政复议不予受理决定书

39、行政复议终止决定书

40、送达回证

41、案卷首页

42、案卷目录

广西壮族自治区

安全生产监督管理行政执法文书

立案审批表

案由

案件来源案发时间

案件名称

当事人电话

当事人地址邮政编码

案件基本情况及立案理由：

承办人：

年月日

承办机构意见：

年月日

局领导意见：

年月日

申请延长办案时限审批表

案由

案号

立案时间

申请理由及依据：

年月日

询问通知书

安监管询字[]第号

：

因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□

如无法按时前来，请及时联系。

本局地址：

联系人：

联系电话：

安全生产监督管理局（公章）

年月日

本文书一式两份：

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被询问人。

询问笔录

询问时间年月日时分至时分第次询问

询问地点

被询问人姓名性别年龄身份证号

工作单位职务

住址电话

询问人单位及职务

记录人单位及职务

在场人

我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

我们依法就的有关问题向你了解情况，你有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。

你听清楚了吗？

询问记录：

询问人（签名）：

记录人（签名）：

被询问人（签名）：

共页第页

续页

共页第页

广西壮族自治区

现场检查记录

被检查单位：

地址：

法定代表人（负责人）：

职务：

联系电话：

检查场所：

检查时间：

年月日时分至月日时分

我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：

检查人员（签名）：

被检查单位现场负责人（签名）：

年月日

共页第页

勘验笔录

勘验时间年月日时分至月日时分

勘验场所天气情况

勘验人单位及职务

当事人单位及职务

被邀请人单位及职务

我们是安全生产监督管理局的执法人员，证件号码为，这是我们的证件（出示证件）。

现依法进行勘验检查，请予以配合。

勘验情况及结果：

勘验人（签名）：

当事人（签名）：

联系方式：

被邀请人（签名）：

记录人（签名）：

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。

勘验人（签名）：

行政处罚案件有关事项审批表

案件名称

当事人

姓名或名称

审批事项

提请审批

的理由及依据

承办机构意见

局领导意见

注：

该审批表适用于先行登记保存证据、采取或解除强制措施、分期（延期）缴纳罚款、案件移送等事项

抽样取证凭证

被抽样取证单位现场负责人

单位地址联系电话邮编

抽样取证时间年月日时分至月日时分

抽样地点

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，需对你单位存于的下列物品进行抽样取证。

序号

证据物品名称

规格及批号

数量

被抽样取证单位现场负责人（签名）：

安全生产监管执法人员（签名）：

证号：

证号：

一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。

先行登记保存证据通知书

安监管先保通字〔〕第号

　　　　　　　　　　　　　　　：

你（单位）涉嫌　　　　　　　　　　　　　　　　　行为。

为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）的有关物品（物品名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存。

保存时间：

，

保存方式：

保存地点：

。

对就地先行登记保存的证据，在本局作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得使用、损毁或转移，不得改变证据物品其原有状态。

对先行登记保存的证据，我局将在七日内依法作出处理决定。

被通知人或被通知单位负责人（签名）：

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被取证人（单位）。

先行登记保存证据清单

证据名称

单位

规格型号

产地

备注

上述物品经核对无误。

物品所有人（签名）：

承办人（签名）：

见证人（签名）：

年月日

先行登记保存证据处理决定书

安监管先保处字〔〕第号

本局于年月日对你（单位）的

等物品进行了先行登记保存[文号：

安监管先保通字〔〕第（）号]。

现依法对上述物品作出如下处理：

。

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被取证单位。

责令改正通知书

安监管责改字〔〕第号

本局执法人员于年月日对你单位进行现场检查时，发现你

单位存在下列问题：

（此栏不够，可另附页）。

根据

现责令你单位

（1）立即改正；

（2）对上述问题于年月日前整改完毕。

逾期不整改的，依法给予行政处罚；

由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被检查单位。

整改复查意见书

安监管复查字[]第号

本局于年月日向你单位下达了《责令改正通知书》（安

监管责改字[]第号），

（1）应你单位申请

（2）现整改期限已满，经复查，

意见如下：

被复查单位负责人（签名）：

安全生产监督管理局（公章）

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被复查单位。

行政强制措施决定书

安监管强措字〔〕第号

本局于年月日时在现场检查时，发现你单位存在下列问题：

以上问题违反了

现做出下列决定：

安全生产监督管理局（公章）

查封通知书

现根据

的规定，我局决定查封你（单位）的有关物品（详见《物品清单》）。

未经我局同意，不得使用、销毁或转移上述物品，也不得改变其原有状态。

特此通知。

安全生产监督管理局

本通知书一式两份；

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被查封单位

扣押通知书

现根据

的规定，我局决定扣押你（单位）的有关物品（详见《物品清单》）。

特此通知。

安全生产监督管理局

本通知书一式两份：

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被扣押单位

解除行政强制措施通知书

安监管解强字[]第号

本局于年月日对你单位下达了

，现决定

自年月日起予以解除。

1、本文书适用于解除查封、扣押、先行登记保存证据等行政措施

2、本文书一式两份：

鉴定委托书

因调查有关安全生产违法案件的需要，现委托你单位对下列物品进行鉴定（详见鉴定物品清单）。

物品名称

鉴定要求：

请于年月日前向本局提交鉴定结果。

安全生产监督管理局（公章）

鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或公章，加盖公章。

行政处罚告知书

安监管罚告字〔〕第号

经查，

以上行为违反了

的规定，依据，拟对你（单位）作出的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）可以在收到本告知书日内向我局进行陈述和申辩。

邮政编码：

联系人：

一份由安全生产监督管理局备案，一份交当事人。

的规定，依据，拟对你（单位）作出的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你（单位）可以在收到本告知书日内向我局进行陈述和申辩；

如要求举行听证的，可以在收到本告知书三日内以书面形式向我局提出申请，逾期未陈述、申辩和要求听证的，视为放弃上述权利。

1、本文书适用于责令停产停业（整顿）、吊销有关证照、较大数额罚款的行政处罚。

2、本文书一式两份：

当事人陈述申辩笔录

时间：

年月日时分至日时分

地点：

陈述申辩人：

性别：

工作单位：

电话：

联系地址：

邮编：

承办人：

记录人：

我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现对

一案听取你（单位）的陈述申辩。

陈述申辩记录:

陈述申辩人（签名）：

记录人（签名）：

承办人（签字）：

记录人（签字）：

本页不够，可另附页。

听证会通知书

安监管听通字〔〕第号

根据你（单位）申请，现定于年月日时分在就

行政处罚案件（公开、不公开）举行听证会议，请准时参加。

本次听证主持人姓名职务

听证员姓名职务

书记员姓名职务

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项如下：

1、委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本局提交授权委托书，授权委托书应载明委托事项及权限。

2.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本局决定是否延期。

3、不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

附：

1、法定代表人身份证明书

2、《听证授权委托书》

一份由安全生产监督管理局备案，一份交申请听证人。

听证笔录

案件名称

主持听证机关地点

听证时间年月日时分至时分

主持人听证员书记员

调查人员

调查人员

当事人

单位地址邮编

法定代表人姓名职务

委托代理人性别年龄工作单位（职务）

第三人

其他参与人员

当事人及代理人（签名）：

案件调查人员（签名）：

听证会报告书

主持人听证员书记员

听证会基本情况：

主持人意见：

听证笔录

行政处罚案件处理呈批表

案件名称

当事人

基本情况

违法事实

及处罚依据

申辩意见

承办人

意见

承办人（签名）：

年月日

承办机构

年月日

局领导

审批意见

行政处罚讨论记录

讨论时间

地点

记录人

参加人员

讨论内容：

讨论记录：

结论性意见：

行政（当场）处罚决定书（单位）

安监管罚当字〔〕第号

当事人：

邮政编码：

职务：

违法事实及证据：

以上事实违反了

的规定，依据的规定，决定给予的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

□自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向人民政府或者

申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本局将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

行政（当场）处罚决定书（个人）

性别：

年龄：

住址：

所在单位：

的规定，依据的规定，决定给予

的行政处罚。

□自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

行政处罚决定书（单位）

安监管罚字〔〕第号

（此栏不够，可另附页）

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

一份由安全生产监督管理局备案，一份交当事人

行政处罚决定书（个人）

年龄：

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

罚款催缴通知书

安监管催字〔〕第号

本局于年月日发出号行政处罚决定书，要求你（单位）于年月日前将罚款缴至。

因你（单位）至今未履行该处罚决定，现要求你（单位）立即缴纳罚款，并根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第

（一）项的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。

加处的罚款由代收机构直接收缴。

一份由安全生产监督管理局备案，一份交被通知当事人。