外科护理问题与护理措施Word文件下载.docx
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预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
2、低渗性缺水
体液不足与大量呕吐,胃肠减压有关
补充等渗或高渗盐水
病人缺水症状改善。
3、高渗性缺水
体液不足与高热、大汗等有关
鼓励病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。
口腔黏膜改变
口腔黏膜恢复
做好口腔护理
3、护理问题:
有受伤的危险与意识障碍有关
4、钾代谢异常
低钾血症:
活动无耐力与低钾血症致肌无力有关
患者能自主活动
口服补钾、见尿静脉输入补钾
有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关
高钾血症:
活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫有关
恢复血清钾水平
(1)停用含钾药物,避免进食含钾高的食物。
(2)遵医嘱用药以降低血钾水平。
潜在并发症:
心律失常、心搏骤停
(1)严密监测血钾、心率、心律、心电图
(2)一旦发生心律失常应立即通知医师,积极协助治疗
五、酸碱平衡失调
代谢性酸中毒:
口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关
指导病人养成良好的卫生习惯,经常用漱口液清洁口腔
有受伤的危险与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关
高钾血症、代谢性碱中毒
加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。
代谢性碱中毒:
有受伤的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关
低钾血症、低钙血症
护理措施:
(1)监测病人的生命体征、意识状况等。
(2)遵医嘱正确应用含钙、钾药物。
6、休克
体液不足与大量失血、失液有关。
病人体液维持平衡,表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。
迅速补充血容量,维持体液平衡
(1)建立静脉通路,立即建立两条以上的静脉输液通道,大量快速补液。
(2)合理补液,先晶后胶,监测CVP。
(3)记录出入量:
准确记录输入液体的种类,数量,时间、速度,并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
(4)密切观察病情变化:
意识和表情——反应脑组织的灌流情况
皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况
尿量——反映肾脏血流灌流,反映组织器官血流灌流。
血压和脉压差——微循环变化比血压下降早,回升晚。
脉搏——肺率加快,若脉快并细弱表示休克加重
呼吸——增快,变浅、不规则,表示病情变化,呼吸大于30或小于8次/分。
气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关
病人呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围。
(1)取休克体位
(2)经鼻导管给氧:
经鼻导管给氧,氧浓度为40%—50%,氧流量为6—8L/min。
(3)病情许可时,鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽,协助排背排痰,及时清除气道分泌物。
昏迷病人,头偏向一侧或置入通气管,以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
(4)严重呼吸困难者:
可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
3、护理问题:
体温异常与感染、组织灌注不良有关
病人体温维持正常
(1)监测体温每4小时测一次,密切观察其变化
(2)保暖:
休克时体温下降,应给予保暖。
禁止使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可导致末梢血管扩张,增加局部组织耗氧量而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克。
(3)降温:
高热病人以予物理降温;
注意病室定时通风;
及时更换被汗液浸湿的衣、被等,做好病人的皮肤护理,保持床单元清洁、干燥。
4、护理问题:
有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关
病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理
(1)严格执行无菌操作技术。
(2)协助病人咳嗽,咳痰,及时清除呼吸道分泌物。
(3)加强留置尿管的护理。
(4)遵医嘱合理应用抗生素。
5、护理问题:
有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关
病人未发生压疮或意外损伤
(1)预防压疮:
病情许可时,协助病人每2小时翻身、叩背一次,按摩受压部位皮肤。
(2)适当约束:
对烦躁或神志不清的病人,加床旁护栏;
适当约束输液肢体。
7、创伤
体液不足与伤后失血、失液有关
病人有效循环血量恢复,生命体征平稳
1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。
有效止血后,迅速建立2——3条静脉通路。
疼痛与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关
病人自诉疼痛逐渐减轻
(1)抢救生命:
保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。
(2)包扎:
用无菌敷料或清洁布料包扎,以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。
(3)固定:
肢体骨折或脱位可使用夹板,就地取材。
组织完整性受损与组织器官受损失、结构破坏有关
病人的伤口得以妥善处理,受损组织逐渐修复
(1)开放性伤口清创术后护理:
伤肢抬高制动,注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅,肢端循环情况;
定时更换敷料。
(2)闭合性损伤病人的护理:
软组织损伤,抬高或平放受伤肢体;
注意观察皮下出血及血肿的变化情况。
伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。
休克、感染、挤压综合征等
病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理
(1)感染:
开放性损伤的病人应及早行清创术,使用无菌药物和破伤风抗毒素。
若伤口已发生感染,及早引流、换药处理。
(2)挤压综合征:
早期患肢禁止抬高,按摩及热敷。
协助医师切开减压,清除坏死组织。
8、肿瘤
焦虑与恐惧与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关
病人焦虑、恐惧程度减轻
术前护理措施:
了解病人心理和情感的变化,耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。
术后护理措施:
对化疗的病人,耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施,使病人有效配合,取得最佳的治疗效果。
学会有效的应对方法,情绪平稳,焦虑、恐惧程度减轻
2、护理问题:
营养失调:
低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。
营养状况得以维持
术前护理措施:
鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;
伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;
口服摄入不足者,通过肠内肠外营养支持改善营养状况。
术后护理措施:
给予易消化且富有营养的饮食;
术后病人消化道功能尚未恢复之前,可经肠外供给所需能量和营养,以利创伤恢复;
或经管饲提供肠内营养,促进胃肠功能恢复。
康复病人少量多餐,循序渐进恢复饮食。
摄入足够的营养素,体重得以维持
舒适度改变:
急性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关
疼痛得到有效控制,病人自诉舒适感增加
观察疼痛的部位、性质及持续时间;
为病人创造良好安静舒适的环境,鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。
由于术后麻醉作用消失,切口疼痛会影响病人的身心健康,应遵医嘱及时予以镇痛治疗。
疼痛减轻,止痛措施有效,舒适度增加
4、并发症的预防与护理:
(1)对病人进行有效的术前指导,如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动
(2)术后严密观察生命体征变化(3)加强引流管护理(4)观察伤口渗血、渗液情况,保持伤口敷料干燥(5)加强口腔和皮肤护理(6)鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸(7)早期下床活动可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连,并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合,但应注意保暖和安全。
5、化疗病人的护理:
(1)营养支持:
鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物,多饮水。
忌辛辣、油腻等刺激性食物,忌饮酒。
保持口腔清洁,增进食欲。
遵医嘱应用止吐剂。
(2)保护皮肤黏膜:
指导病人保持皮肤清洁、干燥;
治疗时重视病人对疼痛的主诉,鉴别疼痛原因,若怀疑药物外渗应立即停止输液,针对外渗药物的性质给予相应处理。
(3)预防静脉炎、静脉栓塞:
合理安排给药顺序,掌握正确的给药方法,减少对血管壁的刺激。
有计划地由远端选择静脉并注意保护,妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。
对刺激性强、作用时间长的药物,若病人的外周血管条件差,可行深静脉置管化疗。
(4)了解化疗方案,熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用,按时、准确用药。
化疗药物现配现用,不可久置。
化疗过程中,密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等。
(5)预防感染:
每周查1次血常规,白细胞计数低于3.5×
10^9/L者应遵医嘱停药或减量。
加强病室空气消毒,减少探视视;
预防医源性感染。
(6)预防出血:
协助做好生活护理,注意安全、避免受伤,尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。
(7)注意休息,协助病人逐渐增加日常活动。
保持病室整洁,创造舒适的休养环境,减少不良刺激。
6、健康教育:
(1)保持心情舒畅,避免情绪激动。
(2)鼓励家属给予病人更多的关心与照顾,增强病人的自尊心和被爱感,提高其生活质量。
(3)加强营养,摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素,多食新鲜水果,饮食宜清淡,易消化。
(4)运动与功能锻炼适量、适时的运动有利于调整机体内在功能,增强抗病能力,减少各类并发症。
(5)鼓励病人积极配合治疗,勇敢面对现实,克服化疗带来的身体不适,坚持接受化疗。
九、甲状腺功能亢进
(1)术前护理评估:
(1)了解病人的发病情况,病程长短。
有无甲状腺疾病的用药或手术史等;
近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;
有无甲亢家族史。
(2)注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度,如高代谢综合征、神经系统症状等;
有无眼球突出、眼裂增宽等。
(2)术后护理评估:
(1)评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等
(2)了解病人是否出现术后常见并发症,如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等
营养失调与甲亢所致代谢需求显著增高有关
病人营养状况稳定,体重得以维持
给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物,加强营养支持,保证术前营养。
禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料,勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。
术后清醒病人,即可给予少量温水或凉水。
若无呛咳、误咽等不适,可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食,注意过热可使手术部位血管扩张,加重创口渗血。
以后逐步过渡到半流质和软食。
鼓励病人少量多餐,加强营养,促进愈合。
营养需求得到满足
清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关
病人能有效清除呼吸道分泌物,呼吸道保持通畅
保持呼吸道通畅鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽,必要时行超声雾化吸入,使痰液稀释易于排除。
因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者,遵医嘱适当给予镇痛药。
术后能有效咳嗽咳痰,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
3、术后体位与引流的护理:
术后取平卧位,待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位,以利于呼吸和引流。
指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。
术后常规放置引流管24——48小时,注意观察引流液的量和颜色,保持引流通畅,及时更换浸湿的敷料,估计并记录出血量。
4、并发症的观察与护理:
密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化,观察病人发音和吞咽情况。
及早发现术后并发症,并及时通知医师、配合抢救。
十、甲状腺癌
恐惧与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关
(1)加强沟通,告知病人甲状腺癌的有关知识,说明手术的必要性,手术的方法,术后恢复过程及预后情况,消除其顾虑和恐惧。
(2)指导病人练习术时体位,即将软枕垫于肩部,保持头低、颈过伸位。
术前遵医嘱予以镇静安眠类药物,使其身心处于接受手术的最佳状态。
清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关
(1)回病房后,取平卧位;
麻醉清醒、血压平稳后,改半坐卧位,利于呼吸和引流。
正确连接颈部引流装置。
(2)保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。
窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等
严密监测生命体征,注意有无并发症发生。
了解病人的呼吸、发音和吞咽情况,判断有无呼吸困难,声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。
及时发现创面渗血情况,估计渗血量,予以更换敷料。
4、术后饮食护理:
病情平稳后或麻醉清醒后,给少量饮水。
若无不适,鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食,克服吞咽不适的困难,逐步过渡为半流质饮食及软食。
禁忌过热饮食。
5、健康教育:
(1)心理调适指导病人,调整心态,积极配合后续治疗。
(2)功能锻炼教会病人自行检查颈部。
出院后定期复诊,检查颈部、肺部及甲状腺功能等。
若发现结节、肿块及时就诊。
11、乳腺癌
自我形象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关
病人能够积极面对自我形象的变化
多了解和关心病人,鼓励病人表达对手术的顾虑与担心,有针对性地进行心理护理。
向病人和家属解释手术的重要性和必要性。
护理评价:
焦虑、恐惧缓解,情绪稳定,病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。
有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。
手术创面愈合良好,患侧上肢肿胀减轻或消失
(1)术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位,利于呼吸和引流。
(2)严密观察生命体征变化,观察切口渗血情况,并予以记录。
若病人感到胸闷、呼吸困难,应及时报告医师,以便早期发现和协助处理肺部并发症,如气胸等。
护理评价:
置引流管期间未出现感染征象,创面愈合良好,患侧肢体未出现肿胀,未出现功能障碍。
知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识
病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。
患侧上肢功能锻炼
1)术后24小时内:
活动手指和腕部,可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。
2)术后1~3日:
可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼,逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度,后伸小于15度)。
3)术后4~7日:
鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等,并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
4)术后1~2周:
开始做肩关节活动,以肩部为中心前后摆臂。
4、伤口护理:
(1)有效包扎:
手术部位用弹力绷带加压包扎,防止积液积气。
(2)观察皮瓣血液循环:
注意皮瓣颜色及创面愈合情况。
(3)观察患侧上肢远端血液循环:
若出现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及,提示腋窝部血管受压,应及时调整绷带的松紧度。
5、引流管的护理:
1)保持有效负压吸引:
负压吸引的压力大小要适宜。
2)妥善负压引流管:
引流管的长度要适宜,病人卧床时将引流管固定于床旁,起身时固定于上衣。
3)保持引流通畅:
防止引流管受压和扭曲。
4)加强观察:
注意观察引流液的颜色和量。
一般术后1—2日,每日引流血性液体50—200ml,以后颜色及量逐渐变淡、减少。
5)拔管:
术后4—5日,若引流液转为淡黄色,每日量少于10—15ml,创面与皮肤紧贴,手指按压伤口周围皮肤无空虚感,即可考虑拔管。
拔管后若出现皮下积液,可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
5、患侧上肢功能锻炼
5)术后24小时内:
6)术后1~3日:
7)术后4~7日:
8)术后1~2周:
(1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品,继续进行功能锻炼。
(2)避孕术后5年内避免妊娠,防止乳腺癌复发。
(3)坚持放疗、化疗。
(4)乳房定期检查检查时间最好选在月经周期的第7~10日,或月经结束后2~3日,已绝经的妇女应选择每月固定的1日检查。
12、肋骨骨折
气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关
维持有效气体交焕,保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,鼓励病人咳出分泌物和血性痰。
对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者,应加强呼吸道护理,包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等。
急性疼痛与胸部组织损伤有关
非手术治疗护理措施:
减轻疼痛
(1)妥善固定胸部
(2)遵医嘱镇静(3)病人咳嗽咳痰时,协助或指导其用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
潜在并发症肺部和胸腔感染
防治感染
(1)监测体温变化,若体温超过38.5℃且持续不退,通知医师及时处理
(2)协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰,以减少呼吸系统并发症(3)及时更换创面敷料,保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。
4、健康教育:
(1)合理饮食食用清淡且富含营养的食物,多食水果、蔬菜,保持大便通畅;
忌食辛辣、生冷、油腻食物,多饮水。
(2)休息与活动保持充足的睡眠,骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动,并系好肋骨固定带。
骨折完全痊愈后,可逐渐加大活动量。
(3)定期复诊,不适随诊。
13、气胸
气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关
护理目标:
病人能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳
保持呼吸道通畅
(1)协助病人咳嗽咳痰:
卧床期间,定时协助病人翻身、坐起、叩背,咳嗽;
鼓励病人做深呼吸运动,促使肺扩张,预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。
(2)实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者,做好呼吸道护理,主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等,以维持有效气体交换。
急性疼痛与组织损伤有关
病人疼痛得到缓解或控制,自述疼痛减轻
缓解疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰时,协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁,以减轻伤口震动产生疼痛;
必要时遵医嘱给予镇痛药。
潜在并发症胸腔或肺部感染
病人病情变化能够被及时发现和处理,未发生胸腔或肺部感染
(1)切口感染:
保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换,同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现,如有异常,及时报告医师采取抗感染措施。
(2)肺部感染和胸腔内感染:
监测体温,因开放性损伤易导致胸腔或肺感染,应密切观察体温变化,及痰液性状,如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象,及时通知医师并配合处理。
4、、胸腔闭式引流的护理措施
(1)保持管道的密闭和无菌:
使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜