最新十八项护理核心制度汇编Word格式文档下载.docx

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（1）24小时专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确记录出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）、病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）、护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）、病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

四、三级护理

（一）、病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（4）提供护理相关的健康指导。

医嘱执行制度

一、处理医嘱

（一）值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间后再处理。

（二）长期医嘱分别转抄到服药本、注射本、静脉本、治疗本、护理本等，核对无误在长期医嘱单上签名（处理医嘱护士），临时医嘱处理时必须打印两联单，一联交治疗，一联作为核查证据。

核对无误后交执行人，执行完毕后在临时医嘱单上写明执行时间，由执行人签名。

二、执行医嘱

（一）长期医嘱（不包括新入、术后、产后医嘱）每日一次者，当日处理，次日执行；

每日一次以上者，按间隔时间依次执行（如肌肉注射一日两次，给或停从当日的第二次开始）。

（二）病情需要长期医嘱必须当日执行者，医生必须在临时医嘱上吩咐；

当日停的长期医嘱必须当日执行者，医生必须在病程记录单上记录原因。

（三）长期备用医嘱执行后需要在临时医嘱上做记录。

（四）临时医嘱一般情况下在十五分钟内执行，需要下一班执行者严格交班。

三、青、链霉素等药物过敏实验阳性者除在临时医嘱上标记外，应在诊断牌、床头牌上标记，并告知病人，在护理记录单、病历首页作记录。

四、医嘱必须每班查对，认真查对医嘱、各种护理治疗本、微机录入内容，查对无误后方可记帐。

每周大查对不少于一次。

五、除急危重症抢救外，护士不执行口头医嘱。

执行口头医嘱时必须向医生复诵一便，双方确认无误后方可执行，事后督促医生补记医嘱。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（二）医嘱要每班进行查对，每周大查对。

整理医嘱后需经另一人核对，方可执行。

（三）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者需复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。

三查：

用药前查、用药中查、用药后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

三、输血查对制度

输血时严格执行“三查”“八对”

（一）三查：

血液的质量、血液的有效期、输血装置是否完好。

（二）八对：

床号、姓名、住院号、血型、血袋号、交叉配血实验结果、血液的种类、剂量。

（三）输血前需两人核对无误后方可输入。

（四）输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

四、手术患者查对制度：

（一）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）查、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示卡是否合格，手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术取下的标本，应有洗手护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。

交接班制度

一、护理人员必须忠于职守，保证各项医疗护理计划准确及时的实施。

二、值班护士必须在交班前写好交班报告（病室动态）。

填写各项护理记录，完成各项护理工作，处理好用过的物品，为下一班护士准备好消毒敷料、抢救器械、药品、标本器皿、被服等。

三、每班必须按规定时间交接班，接班者需提前10—15分钟到岗，按要求对物品、病人治疗、护理、特殊需要进行交接。

四、交接班过程中如发现病人病情变化、护理任务未完成、物品数目不符等应立即采取措施。

接班时发现的问题，由交班者负责，接班后发现的问题，由接班者负责。

五、白班交班报告（病室动态）由代班或责任护士书写，夜班报告和记录由大小夜班护士分别书写。

非本院工作人员不得书写交班报告及护理记录。

六、交班内容包括：

病人总数、出入院、转院、转科、手术、分娩、死亡人数。

新入、转入、手术、抢救、危重、大手术前后、特殊治疗检查、及心理活动异常的病人，写明床号、姓名、诊断，在相应的护理记录中记录医嘱及护理计划执行情况、危重病人出入量、标本采集情况。

七、床头交接班：

（一）对危重、抢救、昏迷、大手术、新入院、瘫痪患者及特殊病人每班交接时要进行床头交接班。

（二）交接时间为代班、治疗室等工作交接完毕后。

（三）交接程序：

由交班人介绍本班病情变化、治疗情况、生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗及各专科护理执行情况；

接班人对疑虑问题进行询问；

交接班双方检查输液、皮肤、引流管及其它需要明确的事宜。

交接完毕后交接双方就病人的情况记录并签字。

签字前发生的问题由交班人负责，签字后发生的问题由接班人负责。

对输液故障未排出、床单潮湿或严重污渍、引流瓶未倒空（特殊要求者除外）者，接班人有权拒绝接班；

对未交清而接班后所引发的纠纷、差错、事故由接班人承担。

（四）参加交接班人员：

护士长、责任护士、接班人、特护班护士及其他有关人员。

八、交接剧毒麻醉、贵重、限量常备药及抢救药、器械、仪器等的效能和数量，必须确认无误。

九、交接人员应共同巡视病房，察看病房是否清洁整齐、安静安全及各项制度落实情况。

药品管理制度

一、各护理单位药柜的药品,根据专业病种可保存一定品种与基数,便于随时急用。

工作人员不得擅自取用。

二、基数类药品应指定专人负责保管，根据种类、性质（如针剂、外用、口服等）分别放置，每日检查，补充基数，保证随时应用。

三、定期检查，防止变质，如沉淀、变色、发霉、过期等。

发现标签与药品不符或标签模糊不清、涂改等，应严禁使用。

四、抢救药品须放在抢救车内，定量、定位放置、醒目标识、实行封条式管理，用后及时登记、补充，未用情况下实行周查对。

五、麻醉、剧毒药品基数，加锁专人保管，每班进行交接并登记。

病人用药后，请医生写处方，处方上要写清姓名、性别、年龄、病历号、诊断、药品名称及用量、用法，医生签全名并盖章，及时补充基数。

六、高危药品应单独存放、醒目标识、固定品种、固定基数、定期检查、专人负责，使用时遵照医嘱，双人核对无误后方可使用。

七、包装相似，看似，听似的药品要有醒目标识，使用时双人核对。

八、病人个人的一般用药，应注明床号或姓名，单独存放。

不用时及时退回药房，以免浪费和造成病人的经济负担。

九、需冷藏的药品，须放在冰箱内，以免影响疗效。

十、病人治疗所需药品，每天到药房领取。

十一、凡开瓶的药品要注明时间、日期，限24小时内使用。

护理业务查房制度

一、目的：

（一）引导护士观念，教育护士用科学的护理程序对病人实施全方位的护理，使护士充分认识到整体查房是评价护理程序及效果的最基本、最经常、最主要的护理活动之一。

（二）了解护士是否掌握了应用护理程序的方法。

（三）监测责任护士解决护理问题的能力。

二、程序：

（一）全院查房由护理部主持，科室查房由护士长主持。

（二）向参加查房的全体人员说明查房的目的和步骤。

（三）责任护士汇报所查病人的入院评估、症状、体征、辅助检查结果，护理诊断（问题）及相关因素、护理措施、预期完成的目标等。

（四）责任护士对病人进行相关查体和询问。

（五）护士长或责任组长讲解病人所患疾病的病因，症状、体征及治疗效果，并对责任护士的汇报给予补充和具体指导。

（六）护理部和护士长重点检查护理计划中护理措施的落实情况，对实施护理措施后病人病情的好转与稳定给予肯定，对护理工作中需要加强和应注意的问题给予提示，并征求病人和家属的意见。

（七）查房后全体护理人员针对病人的护理问题，护理措施等方面各抒己见。

（八）护士长或责任组长针对病人的生理、病理变化进行讲解。

（九）主持查房者结合病人的实际病情进行专业知识提问。

（十）总结评价，查房准备工作，护士基础医学知识答题，护理诊断、相关因素、预期目标、效果评价、病历书写、病区环境、病人满意态度等方面进行整体评价。

三、要求：

（一）查房前两天，各科护士长将查房病历选好，通知本科室护士和护理部，各自做好相关准备，护理部通知相关科室护士长参加。

（二）护理部每月进行整体护理业务查房1—2次，在查房前一周通知科室护士长，共同协商确定具体查房时间。

科室查房每月至少两次，时间自定。

（三）查房后全体护理人员针对病人的护理问题，护理措施等方面各抒己见。

抢救工作制度

（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：

定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；

保留安瓿以备事后查对。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；

急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；

无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

沟通制度

一、医护沟通制度

（一）、护士应熟知患者的诊断、治疗计划、特殊用药及各项检查，做到准确执行医嘱，并随时与医生沟通，为医生提供有效信息。

（二）、护士发现病情变化应立即报告医生。

（三）、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。

（四）、除急危重症抢救外，护士不执行口头医嘱。

执行口头医嘱时必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行。

护士执行口头医嘱后记录抢救时的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认并督促医生补记医嘱。

（五）、在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后，执行并记录。

（六）、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

（七）、医师下达医嘱后，需按相关要求向护士提示以保证医嘱及时得到执行。

（八）、医生应了解医嘱执行情况，并对护士进行用药指导。

（九）、主治医师、责任护士双方及时交流患者情况，为患者提供优质服务。

发生不良事件后，医护双方应积极配合，使对患者的伤害降低到最低程度。

二、护患沟通制度

（一）、护患沟通时间：

护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、出院后整个过程。

1、门诊设立服务咨询台、健康知识咨询台、投诉意见箱。

导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。

2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。

3、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。

并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。

4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。

5、接受患者出院后的随访及电话咨询，并对重点患者进行电话随访。

（二）、护患沟通方式

1、床旁沟通：

了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。

2、分级沟通：

可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤其对已发生或有可能发生纠纷隐患的，要重点沟通。

3、集中沟通：

召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育讲课。

4、出院访视沟通。

（三）、护患沟通技巧，护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。

1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾诉，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。

3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。

4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。

5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。

6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书面形式进行沟通。

7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一护之间要求相互讨论。

统一认识后由资深护士或护士长向家属进行解释，必要时请主治医师与患者沟通，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。

三、与其他部门的沟通：

护士应做好与其他临床科室、行政部门、医技科室、后勤支持保障系统之间的沟通。

及时解决存在的问题，为患者提供安全、高效、便捷的优质护理服务。

病房管理制度

一、病房由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。

二、保持病房整洁、舒适、安全、布局有序，避免噪音，注意通风，工作人员做到走路轻、关门窗轻、说话轻、操作轻。

三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

四、定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

五、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

六、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品，病房被服、用品按基数配合病员使用，出院时清点、收回、消毒。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

八、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫计划，严禁吸烟和随地吐痰。

患者识别管理制度

一．严格执行查对制度。

在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法，以查对床号姓名和腕带上的内容中至少2项内容作为识别依据。

二．对手术、昏迷、神志不清、无自主能力、不同种语言交流障碍的患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的方法;

重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科、无名氏使用腕带作为必要识别依据,严格查对腕带上的各项内容。

三．采取呼应式查对，得到患者的应答和肯定后才能进行护理操作。

四．医保新农合病人住院时，首诊医生应按照医保病人就医证、新农合病人合作医疗证、身份证、户口本等有效证件书写住院通知单和医保、新农合住院审批表，医保办工作人员收到审批手续后，及时持就医证、合作医疗证到病区进行身份核实确认，并对核查结果进行记录。

压疮管理制度

一、各科室建立压疮登记本，发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查登记。

三、填写皮肤压伤观察记录

（一）在病情观察栏内认真填写压疮发生的情况，入院时已有的要在首次记录中注明部位、大小、日期，其它科室发生的要注明转出科室。

（二）在“措施、效果”栏中，填写采取的护理措施，并填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写转入科室名称。

（三）根据皮肤压疮危险性评估制定护理计划，认真记录实施过程。

四、严格按照压疮诊疗及护理规范积极采取护理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

五、当患者转科时，应将皮肤情况与所转科室交接清楚，并详细记录转入转出登记本中。

六、难免压疮必须符合难免压疮申报标准，在压疮发生前上报护理部备案，经护理部确认同意申报难免压疮

七、院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生一例与护士长的工作质量考核挂钩。

八、发生皮肤压疮如隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

九、成立压疮管理小组对压疮实施跟踪监控，组织压疮护理会诊，给予临床科室可行性指导意见。

压疮风险评估与报告制度

一、压疮风险评估：

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、高龄老人、痴呆、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用Braden压疮风险护理单），病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；

长期卧床无特殊病情的患者应在第二周开始每周评估一次；

当患者皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。

二、压疮风险上报制度：

一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。

轻度风险由责任护士向护理组长报告、中度度风险向护士长报告、高度风险填写“难免压疮申报表”向护理部报告。

三、“难免压疮申报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知压疮管理小组实施监控。

压疮管理小组须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。

四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。

五、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。

四、难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件：

a.符合难免压疮基本条件其中一条（脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、不明原因中枢神经系统损伤、骨盆骨折、生命体征不稳定、心力衰竭四级等病情严重、医嘱严格限制翻身者）。

B.进行难免压疮危险性评估评分，普通病房超过15分，ICU除过精神状态评分超过12分，可申报难免压疮。

②申报程序：

科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部组织压疮管理小组成员2人以上到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：

对批准的病例由管理小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。

管理小组每周1次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

、跌倒、坠床的防范制度

一、对新入院患者进行安全防范意识教育。

二、入院时仔细观察患者及询问患者既往史，既往有无跌倒、坠床、精神障碍史。

根据年龄、疾病、活动能力、药物应用、身体障碍情况，确定高危因素和重点人群。

对重点人群，进行防范意识教育，加强防范措施，在病床加床档并固定。

三、病区的地面清洁，干燥、无障碍物，光线充足，病区走廊内设扶手栏，卫生间地面应防滑。

四、对接受各种检查，手术及治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒，设置警示标识，家属或医护人员搀扶。

五、如遇雨天或下雪天地面潮湿时，必须告诫患者不可涉足潮湿区，必要时门口设置防滑垫和警示标识。

六、如遇患者跌倒、坠床时应实行报告制度，采取相应的防范措施。

健康教育制度

医院应把健康教育作为日常工作进行

一、门诊：

门诊病人流量大，流动快，工作可从以下方面开展

（一）集体讲解：

利用候诊时间进行，内容包括一般卫生常识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病的防病知识及简单的急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。

讲解时注意语言通俗易懂。

（二）文字宣传：

利用黑板报、宣传栏、图片、宣传册、科普短文等进行健康教育。

标题要醒目，内容实用易懂。

（三）展览：

图片或实物展览，宣传卫生知识，内容应定期更换。

（四）传媒：

利用候诊时间，采用播放录相、幻灯、光盘等方式，宣传健康教育内容。

（五）赠送健康小手册：

患者挂号时，给每位患者赠送健康小手册，