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二、术语和定义
下列术语和定义适用于本规范
早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）：
是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型（I型），浅表型（II型），凹陷型（III型）和混合型。
三、缩略语
下列缩略语适用于本规范
UICC：
国际抗癌联盟（InternationalUnionAgainstCancer）
AJCC：
美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer）
CEA：
癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）
四、胃癌诊疗流程
胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。
图1胃癌诊断与治疗流程
五、胃癌诊断规范说明
（一）诊断依据
1.危险因素
（1）胃癌发病高峰年龄为50-60岁；
男性患者多于女性。
（2）相关的生活习惯包括：
饮酒、吸烟、经常食用熏制、高盐及盐渍食品、营养缺乏（包括维生素A、维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、硒、纤维素缺乏）等。
（3）幽门螺旋杆菌感染，特别是儿童期的幽门螺旋杆菌感染。
（4）相关疾病及家族史：
包括胃部分切除或大部切除术、巨大肥厚性胃炎、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜上皮异型增生、慢性胃溃疡等。
胃癌患者的一级亲属发病率升高2-3倍；
家族中有胃癌患者的人群发病率亦有所升高。
2.症状
胃癌缺少特异性临床症状。
发病到就诊时间，10%在3个月之内，10%在3个月至2年之间，20%在2年以上。
早期胃癌常无症状，上腹不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热、腹部肿块等症状有可能出现于疾病的不同阶段，但均无特异性。
3.体征
早期胃癌常无明显的体征，晚期胃癌或远处转移时可出现转移性体征：
转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。
有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。
肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。
在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。
4.辅助检查
（1）常规检查
①血液检查：
贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；
或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；
血沉增快。
②胃液检查约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性;
胃液残渣中有乳酸杆菌，八叠球菌及酵母菌;
癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。
③粪便隐血试验粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。
可作为胃癌筛检的首选方法。
（2）腔镜检查
①胃镜：
通过胃镜检查可准确确定肿瘤位置，同时获得组织标本以行病理检查。
胃镜检查对胃癌的诊断敏感性高，为首选检查方法。
②色素内镜（可选）：
常规内镜检查完成后，建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的检查率。
染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。
③放大内镜（可选）：
放大内镜直接观察胃粘膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性，与染色剂配合使用效果更好。
④超声胃镜检查：
超声胃镜检查用于评价胃癌浸润深度和淋巴结转移状况，对需实施缩小手术、局部切除包括内镜粘膜切除（EMR）和内镜粘膜下层切除（ESD）者为必需。
⑤腹腔镜：
胃癌累及胃壁全层或侵犯周围组织脏器、不能除外腹腔转移者，可考虑腹腔镜检查。
（3）组织学诊断
组织病理学是胃癌的确诊依据。
在治疗开始前，应尽可能获得病理学诊断。
应制定胃癌组织病理诊断标准，加强病理科医生相关培训，原位癌诊断需要病理联合会诊确认。
（4）影像学检查
①计算机断层扫描（CT）：
CT（平扫加增强扫描）在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有价值，CT宜作为目前胃癌术前分期的首选方法。
②胸部X线检查：
主要用于评价是否存在肺转移和其它明显的肺部病变。
③骨扫描：
对胃癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。
可用于以下情况：
胃癌的术前分期检查；
伴有局部骨痛症状的病人。
（5）其他检查
①肿瘤标志物：
癌胚抗原（CEA）在40%～50%的胃癌病例中升高，在随访而不是普查和诊断中有一定意义。
其他肿瘤标志物（CA19-9、CA125、CA247）等，均有可能在部分胃癌病例中出现不同程度的升高，但均无筛查或诊断价值。
②上消化道造影：
上消化道造影检查宜用于不能开展胃镜检查的医疗机构或无法耐受胃镜检查者，胃上部癌疑有食管侵犯者应予考虑，以确定是否经胸切除。
③超声检查：
对评价胃癌局部淋巴结转移情况及远处转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法，与超声科医生经验有关。
④其他：
有非消化道症状且无法除外其它脏器如脑、骨转移者，应通过相应检查手段除外远处转移，女性患者需行盆腔相关检查。
（二）诊断
患者的发病相关因素可提示胃癌诊断，胃癌的诊断无法单纯依靠病史、症状和体征等临床资料得以确立。
临床上常规应用上消化道造影和纤维胃镜检查等方法确立胃癌的临床诊断，应以后者作为诊断胃癌的首选方法。
胃癌的确诊依据是组织病理学检查结果。
（三）胃癌的分类和分期
1.胃癌的分类：
参照WHO胃癌组织学分类（见附录A）。
2.胃癌的分期：
胃癌的病理分期诊断标准应参照美国癌症联合委员会（AJCC）颁布的国际TNM分期标准（2010版）（见附录B）。
TNM分期标准中，原发肿瘤状况（T）依据肿瘤浸润深度划分，淋巴结转移状况（N）按照转移淋巴结的数目划分，远处转移状况（M）以是否有远处脏器转移而定。
胃癌的病理学描述见附录C。
（四）鉴别诊断
1.良性疾病：
胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃平滑肌瘤、胃巨大皱襞症、肥厚性胃窦炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂等良性病变相鉴别。
2.胃部其他恶性肿瘤：
主要与原发性恶性淋巴瘤、胃肉瘤等胃部其他恶性肿瘤相鉴别。
3.其他：
胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。
当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌者相区别。
鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
六、胃癌的治疗规范说明
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。
目前胃癌的治疗仍以手术治疗和化学治疗为主。
（二）手术治疗
1.手术治疗原则
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
胃癌手术分为根治性手术和姑息性手术，应力争根治性切除。
胃癌根治性手术包括胃镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除术（ESD）、胃癌缩小根治术、胃癌标准根治术、胃癌扩大根治术。
姑息性手术包括胃癌姑息性切除、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，远侧部癌应切除十二指肠第一段3-4cm，近侧部癌应切除食管下端3-4cm，已被大多数学者认可。
现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。
对于远侧胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少，对于近侧胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术，对多数进展期胃癌因需要D2清扫，宜施行全胃切除。
近来随着对患者术后生活质量的重视及微创手术和腹腔镜的发展，许多医院已开展在探求保证根治的前提下进行各类缩小手术范围的术式。
对于姑息性手术，假若无法完全将肿瘤切除，治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症，譬如在无法将病灶切除干净的胃癌，进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血，或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。
此时手术目的在于使肿瘤变小，减缓肿瘤生长发育，预防其蔓延，藉以延长寿命。
减状手术如胃造瘘术、胃—空肠吻合术以保证消化道通畅和改善营养。
2.手术适应证
⑴ⅠA期T1
适合粘膜下内镜切除或改良的胃癌根治术（MGA，MGB）。
粘膜下内镜切除适用于小的粘膜层胃癌无淋巴结转移者。
2cm是内镜下粘膜整块切除的上限，故术前必须准确判断胃癌的浸润深度、组织学类型和肿瘤大小。
⑵ⅠB期（T1～T2）
ⅠB期胃癌标准胃癌根治术。
如果T1N1肿瘤直径小于2cm，适于改良B级胃癌根治术，T1N1直径超过2.1cm或T2N0胃癌应接受标准胃癌根治术。
⑶Ⅱ期（T1N2，T2N1，T3N0）
Ⅱ期胃癌无论T和N的状态，均需标准的胃癌根治术。
建议辅助化疗，但尚无公认的化疗方案，需要临床研究确定标准的辅助治疗方案。
⑷ⅢA期（T2N2，T3N1，T4N0）
Ⅲ期胃癌需根据T和N的状态行标准或扩大胃癌根治术
建议开展辅助化疗和新辅助化疗的临床研究。
T4期胃癌，可考虑受累脏器的联合切除和/或辅助放疗，因有肉眼残留（R1）的患者预后明显差于无残留者。
⑸ⅢB期（T3N2，T4N1）
T3N2可行标准根治术，尽管N2胃癌行D3手术的生存价值尚不明确，该手术在日本常规使用。
T4期胃癌建议联合脏器切除，以获得R0切除。
可开展辅助化疗、新辅助化疗、辅助放疗的随机对照研究。
⑹Ⅳ期（N3，CY1，M1）
多数Ⅳ期胃癌通过单纯外科手术无法治愈，除非N3或T4N2胃癌。
如果仅N3决定患者分期为Ⅳ期，可行D3手术以达到R0切除。
对M1胃癌，如患者一般状况良好，化疗、放疗或最佳支持治疗（减瘤手术）出现肿瘤急症者，如出血、梗阻、营养不良等，可考虑姑息手术（切除、短路、造口手术）对尚无证据显示上述治疗方案能延长Ⅳ期胃癌生存期，但有可能延长生存、缩小病变、缓解症状。
晚期胃癌患者治疗的终点是改善生活质量。
3.手术禁忌证
（1）全身状况恶化无法耐受手术。
（2）局部浸润过于广泛己无法切除。
（3）己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等。
（4）心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。
4.胃癌淋巴结分组、分站标准（见附录D）。
（三）放射治疗
放射治疗主要用于胃癌术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息治疗。
使用常规放疗技术。
1.适应症
（1）采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗。
（2）胃癌根治性切除术后T2b，T3，T4或N+但无远处转移病例应给予术后同步化放疗。
（3）非根治性切除有残存病例术后同步化放疗。
（4）不可手术的局部晚期胃癌（T4NxM0），如果无远处转移，病人一般情况允许时应给予同步化放疗。
（5）不可手术晚期胃癌（TxNxM1）出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，视患者身体状况进行同步化放疗或单纯放疗。
（6）术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行。
2.胃癌分期放疗
I期肿瘤侵透肌层或有区域淋巴结转移时（T1N1M0，T2bN0M0），建议术后同步化放疗。
II期（T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0），建议术后同步化放疗。
III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建议术后同步化放疗，也可以考虑术前同步化放疗。
IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建议术后同步化放疗，也可以考虑术前同步化放疗。
各期病例如果术后有肿瘤残存，建议术后同步化放疗。
术后局部复发病例如果无法再次手术且未曾接受过放疗，身体状况允许，可考虑同步化放疗，化放疗后4周评价疗效。
3.治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录E）。
4.防护
采用常规的放疗技术，应注意对胃周围脏器特别是肠道的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。
（四）化学治疗
分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。
化疗应当掌握临床适应症，并由具有足够经验的专家或在其指导下施行。
化疗应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免过度治疗。
化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录E）。
1.姑息化疗
延缓肿瘤进展导致的临床症状及延长生存期是主要的治疗目标。
适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的不能切除/复发或非根治性切除患者。
常用的全身性单药方案包括：
氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素C、顺铂（CDDP）、奥沙利铂、伊立替康、多西紫杉醇、紫杉醇、优福定、替吉奥等，联合方案包括：
5-Fu+CDDP（FP）、5-Fu+亚叶酸钙、FOLFOX、DCF、S-1+CDDP等。
2.辅助化疗
推荐对根治术后的II期及以上胃癌患者进行辅助化疗。
推荐使用氟尿嘧啶类为主的方案。
3.化疗方案
胃癌常用的化疗药物：
5-氟尿嘧啶（5FU）、顺铂、表阿霉素、甲氨蝶呤、依托泊苷、阿霉素、丝裂霉素等。
常用化疗方案：
CF方案（顺铂/5FU）
ECF方案（表阿霉素/顺铂/5FU）及其改良方案（奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU）
ELF方案（依托泊苷/亚叶酸钙/5FU）
FAM方案（5FU/阿霉素/丝裂霉素）
（五）支持治疗
胃癌病人姑息治疗应评价生活质量，包括合并症和一般状况，并在选择治疗方案、判断治疗效果时统筹考虑。
PS分原始表或合并明显器官功能障碍的患者一般适合对症治疗，勉强化疗时应充分告知相关风险并获得同意。
1.支架
支架可用于幽门、贲门梗阻病例。
与开放短路手术比较，生存相似，可缩短住院时间。
2.胃癌姑息切除术
胃癌姑息切除的死亡率与短路手术相似。
虽然与不切除比较，姑息切除可延长生存时间，但对于存在腹膜受累、远处转移或局部晚期（肿瘤侵犯或包绕主要大血管）的肿瘤，除非患者出现相关症状，否则不宜行姑息性胃切除术，即使进行手术也不要求进行淋巴结清扫。
3.胃癌姑息性短路手术
腹腔镜短路或幽门支架是胃短路手术的重要替代选择。
当存在恶性腹水或小肠梗阻时，应避免姑息性胃短路手术；
单纯开腹探查应该避免。
4.饮食和营养支持
建议合理补充营养和人工营养支持。
所有胃癌病例均应评价营养状况。
控制诸如疼痛、恶心、便秘、抑郁等症状，以保证病人维持经口进食。
如果病人不能口服进食，应考虑肠内管饲营养。
5.其他症状的控制
胃癌患者的其他症状包括疼痛、食欲不振、恶病质、恶心/呕吐、贫血、出血、焦虑、抑郁。
应积极并规范缓解上述症状，改善患者生活质量。
七、随访
所有接受治疗的患者都应进行随访。
目标包括：
监测疾病复发或治疗并发的功能紊乱、评估改善营养状态、为患者和家属提供心理支持等。
随访需通过监测症状或体征和辅助检查来完成。
随访频率为治疗后2年内每三月一次，2至5年每六月一次，5年后每年一次。
附录A
胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）
上皮性肿瘤
上皮内肿瘤-腺瘤8140/0
癌
腺癌8140/3
肠型8144/3
弥漫型8145/3
乳头状腺癌8260/3
管状腺癌8211/3
粘液腺癌8480/3
印戒细胞癌8490/3
腺鳞癌8569/3
鳞状细胞癌8070/3
小细胞癌8041/3
未分化癌8020/3
其他
类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3
非上皮性肿瘤
平滑肌瘤8890/0
神经鞘瘤9560/0
颗粒细胞瘤9580/0
血管球瘤8711/0
平滑肌肉瘤8890/3
胃肠道间质瘤8936/1
良性8936/0
不确定恶性潜能8936/1
恶性8936/3
Kaposi肉瘤9140/3
恶性淋巴瘤
边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/3
套细胞淋巴瘤9673/0
弥漫性大B细胞淋巴瘤9680/3
继发性肿瘤
附录B
胃癌TNM分期标准
国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌TNM分期标准（2010）：
原发肿瘤（T）
TX：
原发肿瘤无法评价
T0：
切除标本中未发现肿瘤
Tis：
原位癌：
肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层
T1a：
肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层
T1b:
肿瘤侵犯粘膜下层
T2：
肿瘤侵犯固有肌层
T3：
肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构
T4a：
肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）
T4b：
肿瘤侵犯邻近组织结构
区域淋巴结（N）
NX：
区域淋巴结无法评价
N0：
区域淋巴结无转移
N1：
1-2个区域淋巴结有转移
N2：
3-6个区域淋巴结有转移
N3：
7个及7个以上区域淋巴结转移
N3a：
7-15个区域淋巴结有转移
N3b：
16个（含）以上区域淋巴结有转移
远处转移（M）
M0：
无远处转移
M1：
存在远处转移
0期TisN0M0
IA期T1N0M0
IB期T1N1M0、T2N0M0
IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0
IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0
IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0
IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0
IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0
IV期任何T任何NM1
附录C
胃癌病理学描述
胃、贲门癌标本大体检查常规
描述记录
（全胃、胃大部或残胃）切除标本：
大弯长厘米，小弯长厘米，附幽门环/十二指肠/食管下段，长厘米;
于（贲门/胃底/胃体/胃窦；
小弯/大弯側）见型（早期和进展期）肿物（包括外观描写）：
距上切缘厘米，距下切缘厘米，大小---×
---×
---厘米，切面性状;
浸润深度至;
累及/未累及幽门环/食管下段。
肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。
大弯找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；
小弯找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。
大网膜,大小---×
---厘米，有无肿瘤和淋巴结。
胃癌病理诊断报告内容
1.肿瘤
（1）组织分型
（2）组织分级
（3）浸润深度
（4）食管或十二指肠浸润（如果切取）
（5）脉管浸润
（6）神经周围浸润
2.切缘
（1）近端
（2）远端
3.其他病理所见
（1）慢性胃炎
（2）肠化
（3）不典型增生
（4）萎缩
（5）腺瘤
（6）息肉
（7）幽门螺旋杆菌
（8）其他
4.区域淋巴结（包括小弯，大弯，大网膜及单独送检淋巴结）
（1）总数
（2）受累的数目
5.远处转移
6.其他组织/器官
7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
附录D
胃癌淋巴结分组、分站标准
将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食道）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。
如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。
一、胃癌淋巴结分组标准
第1组（No.1）贲门右淋巴结
第2组（No.2）贲门左淋巴结
第3组（No.3）小弯淋巴结
第4sa组（No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）
第4sb组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）
第4d组（No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）
第5组（No.5）幽门上淋巴结
第6组（No.6）幽门下淋巴结
第7组（No.7）胃左动脉淋巴结
第8a组（No.8a）肝总动脉前上部淋巴结
第8b组（No.8b）肝总动脉后部淋巴结
第9组（No.9）腹腔动脉周围淋巴结
第10组（No.10）脾门淋巴结
第11p组（No.11p）脾动脉近端淋巴结
第11d组（No.11d）脾动脉远端淋巴结
第12a组（No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）
第12b组（No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）
第12p组（No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）
第13组（No.13）胰头后淋巴结
第14v组（No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结
第14a组（No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结
第15组（No.15）结肠中动脉周围淋巴结
第16a1组（No.16a1）腹主动脉周围淋巴结a1
第16a2组（No.16a2）腹主动脉周围淋巴结a2
第16b1组（No.16b1）腹主动脉周围淋巴结b1
第16b2组（No.16b2）腹主动脉周围淋巴结b2
第17组（No.17）胰头前淋巴结
第18组（No.18）胰下淋巴结
第19组（No.19）膈下淋巴结
第20组（No.20）食管裂孔淋巴结
第110组（No.110）胸部下食管旁淋巴结
第111组（No.111）膈上淋巴结
第112组（No.112）后纵隔淋巴结
二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准
*胃癌
部位
**淋巴结
组别
LMU
MUL
MLU
UML
LD
L
LM
M
ML
MU
UM
U
****E+
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