痛风的诊断和治疗进展Word文档下载推荐.docx
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417umol/l（7mg/dl）；
女性gt;
357umol/l（6mg/dl）。
我院血尿酸包括在肾功能中。
正常值为该值是尿酸在血液中的饱和度，超过该值则尿酸盐在组织中沉积，引起痛风症状。
lt;
2gt;
产生原因尿酸生成增多尿酸排泄减少食物嘌呤摄入增多慢性肾病体内嘌呤合成增多某些药物毒素体内核酸分解旺盛酸中毒铅中毒lt;
3gt;
危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁痛风性关节炎痛风性肾病动脉粥样硬化尿酸结石关节变形尿毒症加重冠心病高血压5.高尿酸血症与痛风lt;
是痛风最重要的生化基础。
1lt;
15-20%的高尿酸血症最终患痛风。
与血尿酸升高程度及持续时间有关：
a.尿酸值越高，越易发生痛风。
如gt;
9mg/dl（540umol/l）者，发生机会70-90%。
b.高尿酸持续时间越长，越易发生痛风。
血尿酸浓度（mg/dl）年发病率%lt;
7.00.10.57.08.00.5---1.2≧9.04.9---5.7二.对痛风的了解1.痛风性关节炎发作原因尿酸水平突然下降或升高晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶被蛋白包裹细胞吞噬作用释放趋化因子酶类引起急性炎症反应被蛋白包裹蛋白介质的直接激活引起急性炎症反应被蛋白包裹附着于细胞表面（巨噬细胞、血小板等）引起急性炎症反应2.关节炎发作的特点急性发作：
突发，病初2448h达高峰；
常于凌晨36时发病（夜间睡眠不进饮食，却照常要出汗、呼吸、排尿，使血液浓缩，尿酸也相对增高）；
典型急性关节炎，疼痛剧烈；
病程短：
35天或1周左右自行缓解；
间隙期如常人；
消肿后局部表皮有脱屑。
3.关节炎受累特点典型受累部位：
85%单关节起病，以第一跖趾关节首发占6078%，整个病程累及率gt;
90%；
90%至累及1个关节，反复发作可多关节；
累及最多关节依次为：
第一跖趾关节、足跗跖、踝、膝、指、腕和肘关节。
很少累及中轴关节及髋和肩关节。
第一跖趾关节炎好发原因：
局部温度较低使尿酸钠盐溶解度降低；
与血浆蛋白或球蛋白结合减少，而易沉淀。
局部血管少，组织液pH值低，使尿酸易析出。
局部有结缔组织，使尿酸有附着部位。
人的双脚负担全身体重，而第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节，常有慢性损害倾向，在行走、体育、娱乐时，极有可能使它受到轻微损害，更易引起痛风急性发作。
4.痛风石病程较长者易出现。
一般多大于10年。
是尿酸钠结晶被包裹后形成的慢性异物性肉芽肿。
除中枢外，其他部位均可沉积。
多数在肢端和末梢。
典型痛风石在耳轮，最常见部位在第一跖趾关节周围。
为阴性结石，X线下不显影。
B超检查才能发现。
5.痛风肾损害长期痛风者1/3有肾损害，而尸检几乎100%。
损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例。
有三种主要形式：
痛风性肾病、尿酸性肾结石和少见的急性梗阻性肾病。
三.痛风的诊断1.符合以下11项中的6项可确诊（1990年ACR标准）急性关节炎发作1次以上；
单侧跗骨关节炎发作；
1天内关节炎症达高峰；
可疑或证实的痛风石；
寡关节炎发作；
高尿酸血症；
关节发红；
经影像学证实的不对称性关节内肿胀；
2第一跖趾关节肿胀或疼痛；
单侧第一跖趾关节发作；
关节炎的发作可完全缓解。
敏感度84.8%，特异度92.7%。
2.常伴发疾病有高血脂、脂肪肝、高血压、糖尿病、和心脑血管病。
其他危险因素包括年龄（中老年）、性别（男性）、肥胖、利尿剂等使尿酸升高的药物、高嘌呤食物、酒精的摄入。
3.关节液或痛风石抽吸物检测出尿酸钠盐结晶，对有症状痛风的诊断具有极高的价值，可确定诊断。
对未明确诊断的炎性关节炎，应进一步检测关节液的尿酸钠盐结晶。
X线典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损，为痛风的体征表现。
四.痛风的鉴别诊断
（1）风湿性关节炎：
多见于青少年女性，以膝关节为主，常伴环形红斑等；
（2）类风湿关节炎：
多见中青年女性，好发小关节，呈梭形肿胀，类风湿因子滴度高；
关节呈慢性僵直畸形，血尿酸不增高。
X线缺乏穿凿样特征性缺损；
（3）创伤性关节炎：
因痛风常在创伤后发作故易误诊，重要的是痛风病情和创伤程度呈不平行关系；
（4）化脓性关节炎：
全身中毒症状重，而滑囊液无尿酸盐结晶；
（5）骨肿瘤：
多处穿凿样破坏以致骨折、畸形而误诊为骨肿瘤。
但无急性关节炎及高尿酸血症病史，困难者活组织检查。
五.痛风的治疗理想的治疗包括药物和非药物治疗，应结合具体情况遵循个体化原则。
临床时期：
急性期或复发期、间隙期、慢性痛风石形成期。
治疗原则：
控制疼痛、终止急性关节炎发作、防止复发。
1.碱化尿液体内碱性有利于尿酸盐溶解，从尿中排出。
碱化尿液适合于任何时期；
使用排尿酸药是必需碱化尿液，防止尿路结石；
服碳酸氢钠，使尿pH在6.26.8之间，不要超过7.0，否则易引起草酸钙或其他结石形成。
2.无症状性高尿酸血症a.调整生活方式和治疗相关的疾病。
b.寻找病因，控制饮食，降低尿酸，预防发作。
c.积极治疗相关疾病如高脂血症、高血压、冠心病及糖尿病，防止肥胖。
3.关节炎发作前兆期a.发作前的先兆：
部分患者有疲乏，周身不适及关节局部刺痛。
b.处理：
赶快控制诱因，同时顿服1片秋水仙碱。
4.急性关节炎发作期a.卧床休息，抬高患肢，局部冷敷。
b.及时抗炎止痛---口服1种非甾体类抗炎药，第1、2天剂量加倍，之后降至常规量，症状消失停用，多lt;
2周，并配合外用药。
---以下禁用非甾体类抗炎药：
肾功不全，近期的胃肠溃疡/出血或严重心衰。
---胃肠道副作用危险的患者可用高选择性环氧化酶2抑制剂如西乐葆。
---不首选秋水仙碱，但对诊断不明又怀疑该诊断可早期使用。
其原因：
副作用大治疗剂量与中毒剂量接近，易中毒；
胃肠道反应大（80%）；
肝肾损3害，骨髓抑制；
某些严重过敏，甚至危及生命。
已有疗效好而副作用小的非甾类抗炎药可代替。
---不用阿司匹林。
---局部注射长效糖皮质激素：
对严重但关节受累和使用NSAIDs和秋水仙碱有禁忌者；
对怀疑同时存在感染性关节炎者应避免使用。
c.降尿酸药---已使用者：
不停用，继续使用。
---尚未使用者：
不加用，等2-3周完全缓解后方使用。
原因是血尿酸的剧烈波动，使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性针状结晶。
5.关节炎发作的间歇期治疗目的需要长期的个体化治疗，使组织中的尿酸水平下降（低于360umol/l或6mg/dl尿酸钠盐的饱和点），促进尿酸盐结晶的溶解和防止新的结晶形成。
如血尿酸升高不明显，无痛风石，且关节炎发作不频繁，同无症状性高尿酸血症。
.a..以下情况应使用降尿酸药物---经饮食控制后血尿酸仍大于9mg/dl（536umol/l）。
---急性发作反复发生，每年2次以上。
---有痛风石和肾功损害。
---痛风关节炎受累关节有放射学改变。
b.降尿酸药的使用---均应从最小剂量渐加量，寻找血尿酸保持在6mg/dl以下的用药量，以此剂量长期甚至终生维持。
分两大类排尿酸药：
立加利仙（苯溴马龙），丙磺舒。
抑制尿酸合成药：
别嘌呤醇。
A.排尿酸药a.适应症---肾功无明显损害（肌酐清除率gt;
20ml/min,血尿素氮lt;
14.2mmol/l）。
---无痛风石和肾结石。
---正常饮食下，血尿酸持续gt;
9mg/dl（536）,而尿尿酸lt;
600-700mg/d（3571.4-4166.67umol/d）。
---疗效弱于别嘌呤醇，对肝脏的毒性作用。
b.作用机制：
抑制近端肾小管对尿酸重吸收。
c.用法：
立加利仙（苯溴马龙）开始25-50mg，早餐后服用，1次/日，可递增至50-100mg/d。
不良反应较轻，大多能耐受。
仅少数有腹泻、肾绞痛及诱发关节炎发作。
B.抑制尿酸合成药a.适应症---排尿酸药治疗无效或不能耐受---中等程度以上的肾功损害（肌酐清除率lt;
35ml/min）---血尿酸增高，且在普通饮食下，尿尿酸gt;
900mg/d（gt;
1000mg/d,形成结石概率达50%）---有痛风石，且血尿酸gt;
7mg/dl（410umol/l），尿尿酸gt;
700mg/d者4b.用法：
别嘌呤醇开始0.1g1/日，可每24周递增0.1g至0.2g3/日。
不良反应：
1015%有过敏性皮疹和药物热。
0.4%有毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎。
还有胃肠反应，骨髓抑制和肝功损害等。
C.排尿酸药与抑制尿酸合成药的联合应用a.适应症---血尿酸升高明显---大量痛风石沉积---无明显肾损害（同时存在尿酸生成过多与排泄减少）---单一用药疗效不好b.用法：
丙磺舒0.25g23/日加别嘌呤醇0.1g1-3/日lt;
下列情况需长期用药---病情反复发作---可能发生痛风石或慢性痛风关节炎---有相应的肾病---年轻患者有高尿酸血症或有心脏或肾病家族史---通过改变生活方式（减肥、禁酒、低嘌呤饮食）不能维持正常血尿酸水平6.合并高血压的药物选择---利尿剂的选择：
禁用速尿和噻嗪类：
引起剂量依赖性高尿酸升高；
选用安体舒通或氨苯喋啶：
促进尿酸排泄作用。
---受体阻断剂（开博通、依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（氯沙坦）保护肾功能有降尿酸作用。
7.合并高血脂的药物选择---非诺贝特降低甘油三脂、低密度脂蛋白、胆固醇，也可降低血尿酸水平。
8.急性高尿酸性肾病的治疗---尽早使用利尿剂：
六.痛风患者的生活方式合理的生活方式包括去除诱因、多饮水和多食碱性食物、减轻体重（肥胖者）、低嘌呤饮食、减少酒精的摄入（尤其是啤酒）
（一）去除诱因1.减少或停用某些药物减少尿酸排泄而升高血尿酸药。
如：
利尿剂5
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