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沟通技巧重要性

沟通技巧的重要性

关于医疗中有效沟通的问题有大量的文献。

例如，Silverman等著《患者沟通技巧》（SkillsforCommunicatingwithPatients）1或RobertBolton的沟通技巧类大众书籍《人际交往能力》（PeopleSkills）4都是非常优秀的资源。

然而，沟通技巧只是一种工具，我们的沟通传达的内容也同样是值得考虑的问题。

例如，我们的沟通在有意或无意中表达了我们的态度、我们的感情、我们的观念、我们的推断、以及我们的偏见等信息。

我们在社会和临床中的角色通过沟通得以明确和加强。

我们对其他人是否传达了真正的积极关注和出于尊重的兴趣与好奇心，又或者传达了急躁、傲慢、或者是一种批判性的态度呢？

如果不是为他人的最佳利益着想，即使沟通技巧再娴熟，也会成为操纵和不尊重。

同样，如果没有很好的沟通技巧，虽然可能给患者留下正面的专业感，但无法与其有效沟通。

医疗问诊时患者常会情绪激动。

面对疾病和医疗系统常常是件令人害怕的事。

未列入上述列表的医生的职责之一是帮助患者度过这段时间—就像是为旅行者做导游。

导游要有经验，要认识路线，要使旅程变得轻松，并提供一些安全保障。

他们能说某国的语言，担当翻译给别人解释正在发生的事，并帮助他们为即将发生的事做准备。

正如导游有可能会太松懈了，医生也很容易低估与患者的沟通技巧的重大影响。

这种影响可能是深远的，会影响患者对病情的态度、对治疗的配合、对治疗的依从性，以及正如研究日益显示出的对他们健康结局的影响。

有趣的是，有时会观察到医生用策略来阻止沟通的现象。

我们会用口头和非口头方式表达我们很忙，催患者抓紧时间。

研究表明，不管患者病得多重，患者都不愿消耗我们的时间，他们相信其他更需要就诊的患者在后面等着。

医生采用的其他策略有使用高度技术性的语言；看时间，低头看笔记；忽视或打断患者的问题，使用封闭式或引导性问题。

1-3医生在压力之下，有时间冲突时，以及等待的患者排成长龙时，会更经常使用这些策略。

反思2—环境

找出私人咨询室与急诊室隔间这两种问诊环境的一些差异。

对沟通有何影响？

例子可能包括：

私人咨询室：

比较舒适和轻松；医生可以有个性化的陈设—比如显示身份的证书和教科书，以及更个性化的物品，如照片或艺术品，并且医生和患者可以坐着谈话。

环境的设计有利于增进信任、信心以及促进谈话。

急诊室隔间：

简洁；非个人空间；相对缺乏隐私；显眼的医疗设备；医生在谈话时站着，而患者坐在手推车上或躺着。

环境的设计有利于加快工作效率，特别是加快体检和检查效率。

然而大多数与沟通有关的医学方面的学术研究源于初级医疗领域，但其原理在整个医疗领域都是通用的，12包括那些非系统性的、短期的和针对窄疾病谱的医疗领域。

有效的沟通有助于克服二级和三级医疗所面临的挑战，这些机构在患者病情严重甚至危重且患者和家属高度焦虑的情况下，必须利用沟通技巧快速与患者达成一致并建立专业、信任的关系。

沟通与疗效

沟通技巧对患者影响的研究主要集中在三个方面：

患者满意度，患者的依从性和身体恢复情况。

1-3当然，这三者是密切相关的。

例如，如果患者对其高血压或糖尿病的性质，以及如何通过生活方式和药物手段治疗有清楚认识的话，则更能够准确遵循建议的治疗计划，从而更好控制疾病。

也有研究表明良好的医患关系本身就有治疗作用。

患者满意度

患者的满意度与医生和患者之间的合作关系有关，在这一关系中，需要有良好的交流，且医生显示出同理心、非批判性的态度和温暖的非语言沟通。

1-37以患者为中心的做法也可增加患者满意度，在这一过程中，患者的观点（包括信念、恐惧和期望）要被积极融入到与患者的问诊中。

126以患者为中心的做法有助于进一步了解患者寻求帮助的原因。

Roter和Hall发现患者满意度的单个最强预测因子是患者在被告知诊断、病因、预后及可能的治疗时得到的非专业术语的数量。

适当的表达和及时的信息有利于患者应对不确定的病情和参与治疗。

毫无疑问，临床能力会影响患者的满意度，尽管一些研究表明，除了某些明显的例子，患者无法客观评估医生的能力，并倾向于从医生的人际交往技巧来推断医生的能力。

Paling表示，患者的信任度是可感知的医生能力和治疗水平的一个指标。

依从性

一系列研究表明，处方药的非依从性的比率估计在30-60%之间，1-3 依从性的最强决定因素有患者对病情、治疗的基本原理，和用药方案的理解程度，以及与医生的关系、对医生的信任度。

239增加患者对于其疾病的了解、信念和关注度也会增加其对治疗方案的依从性。

症状缓解和身体恢复情况

多个不同研究已经证实，医生与患者的沟通和生理治疗之间的关系，例如：

∙慢性头痛的缓解2

∙手术后的恢复，住院时间的减少13

∙心肌梗塞后镇痛2

∙血压和血糖检测值1-39

∙改善类风湿关节炎和胃溃疡患者的症状和功能19

∙自觉健康状况和日常功能3

∙喉咙痛的持续时间，1甚至

∙有可能提高乳腺癌生存率。

沟通及其对于医生的影响

有效的沟通对医生也有很多正面影响，比如更准确、更有效的问诊12，可以提高医生的满足感，减少挫折感。

医生与患者不能很好沟通是70%诉讼案件的关键因素，特别是当患者感到被抛弃，意见被贬低或没有被理解，或者得到的信息不全时。

1011在后来的一项研究中，Levinson等人发现，与患者明确讲明问诊的架构与期望值的医生被患者起诉的可能性小。

许多医生担心的是，改善他们与患者问诊时的沟通技巧，会延长他们的问诊时间。

已经有不少研究已证明，这种情况下问诊时间只会稍微延长或者根本不会延长，1-36特别是医生已经熟练掌握沟通技巧时。

这是因为提高了问诊的效率，由于在问诊的早期就讨论了患者的待解决事项，从而可以在可用的时间内切实的确定什么是可以实现的。

有效的沟通也使得检查和转诊减少，预约复诊的需要也减少。

疾病与病情

自20世纪早期之来，科学技术在医疗领域的巨大进步从根本上改变了医生的角色。

我们能够更加准确有效地诊断、治疗和了解疾病。

科学模式的基本原则是确定基本特征、创造可以通用的知识，并排除复杂的变量。

然而，当我们在与患者的互动中应用此方法时，例如，预测一名糖尿病患者的预后，我们可能无视这种疾病的个人体验，即患者的病情体验。

612医疗工作可能会失去个性化，最终我们是按检查结果，而非按照面对我们坐着的患者来进行治疗。

尽管教科书描述的是疾病的共同特点，然而每个人的病情体验都是独一无二的。

现代医学已经把这种以疾病为中心的架构不断专业化，甚至有进一步发展的倾向，以至于即使是同一患者身上的疾病都被细分。

因此，一名患者会有多位不同的医生治疗其糖尿病、高血压、周围血管疾病、肾功能不全，尽管这些疾病在这位患者的身体里是相互作用并且密切相关的。

因此，这种以疾病为中心的做法，在随机对照试验和科学研究之外的现实世界中常常被证明是失败的。

有效的临床实践中，通常需要病情和疾病概念的整合。

事实上，以患者为中心的临床方法的出现就是为了克服以疾病为中心的临床方法的缺陷，前者溶入了单个患者的经验、信仰、恐惧和期望。

以疾病还是以病情为中心的做法相互之间不存在竞争关系或者是需要二选一的，可以将疾病看做是病情的一个子集，只针对疾病的做法就象工作时把一只手绑在背后。

以患者为中心的做法

McWhinney称，在临床问诊上最大的一个问题就是没有让患者讲述自己的遭遇。

5在1984年，Beckman和Frankel表明，在问诊中，只有23%的患者能够完成开场白，大多数医生会在15-18秒时打断。

14所有患者最长的讲述时间为2.5分钟，大多数在45秒内讲完。

值得注意的是，患者在临床上最关注的问题往往就在他们讲述的故事之后，这些问题是基于前面讲述的基础上的。

如果患者没有在问诊的早期得到提出他们关心的问题的机会，那么问诊很可能会在其他较不重要的问题上花费时间。

如果"真正"关注的问题在问诊结束时提出，需要将问诊时间延长，大多数医生会对此感到沮丧。

3在大约50%的患者问诊中，患者主要的主诉根本就没有被确认。

反思3—患者的关注

在接下来的两天里，有意识地让患者完成开场白。

如有必要，询问患者是否可以将其记录下来，但只应记录关键词，这样您才不会从对患者的充分重视和关切中分心。

患者可能不习惯被允许讲述他们的遭遇，所以您可能需要鼓励他们。

谨慎控制时间，并考虑谈话内容是否对问诊的方向或自己和患者之间的互动效应产生影响。

以患者为中心的做法也被证明与开具正确处方、采集可靠病史，给予适当信息等临床措施呈正相关。

3医生会将自己的临床经验带入到问诊中，而患者对于其自身的健康状态充分的了解。

事实上，有研究表明患者对于其健康的自我评估比"客观"的身体检查或实验室检查对于患者今后17年的生存率的预测更准确。

问诊架构

Silverman等1提供了医疗问诊架构的详细描述，其中包括了上述的方法，以及每个阶段所需的技巧。

开始问诊

∙建立初步关系

∙确认就诊的原因

收集信息

∙探索问题

∙了解患者的看法

∙提供问诊的架构

建立友好关系

∙发展友好关系

∙使患者参与

解释与计划

∙提供正确数量和类型的信息

∙帮助准确回忆和理解

∙达成共识：

结合患者的观点

∙计划：

共同决策

∙解释与计划可选择的项目

o是否讨论可选治疗方案和问题的严重性

o是否对治疗计划进行磋商

o是否讨论检查和程序

结束问诊

实际上，这些阶段都不是独立的，而是互相融合的，例如，在整个问诊过程中都需要与患者建立良好的关系。

事实上，在其他阶段最有效的技巧也需要营造一个积极的医患关系。

收集信息

尽管目前的检查手段越来越多，但研究表明，患者的病史在确定诊断过程中提供了60-80%的信息，所以应该做好这一环节。

此外，病史提供了患者的体验和待解决的问题，在询问病史的过程中医生与患者的关系得以建立。

当然，体检、实验室检查也会收集信息。

向患者解释检查是干什么的，为什么要做检查，获得知情同意和缓解其焦虑，在这些方面，沟通技巧是至关重要的。

倾听

沟通当然不止是单向互动或传递信息。

有技巧的沟通不仅可以获得病史、提供可理解的诊断，并描述可理解的治疗计划。

他们不只是倾听患者在说些什么，而且也会注意非语言的沟通和情感内容。

DiMatteo表明，医生正确解读患者的身体语言所表达情感的能力与患者满意度相关。

3然而，肢体语言可能是有文化差异的。

例如，在某些文化中，眼神接触被认为是无礼的。

意识到文化背景对理解非语言沟通具有重要影响，这一点很重要。

反思4—文化差异

您有没有发现或经历患者与医生在以下方面的文化差异：

∙健康观念？

∙对医生角色的概念？

∙对患者角色的概念？

∙对问诊的期望？

∙对苦恼的表达？

∙依从性？

例子可能包括：

∙健康观念：

对病情起因、自我治疗；紧急程度和何时寻求治疗；用药方式、康复途径的不同的观念

∙对医生角色的观念：

专断式治疗或合作式治疗；以疾病为中心或以患者为中心；团队成员还是领导者

∙患者角度的概念：

被动、积极参与者，或消费者

∙对问诊的期望：

入院、处方；时间不限或有时间限制

∙对苦恼的表达：

坚忍或感情外露；情绪困扰的躯体症状

∙依从性：

医生的"命令"一定要遵守，还是医生提供建议，患者可以选择遵守或不遵守。

沟通技巧：