高血压是脑出血的主要原因Word下载.docx

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③大脑出血灶破入脑室，导水管扩张积血，血液进入导水管周围灰质，共8例（20.5％）。

④脑干小血管出血，共25例（64．1％），多呈点片状出血，有的孤立存在，有的融合成片。

镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉，故基本上为小动脉出血。

此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显，与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致，甚至在某一血管分布区，既可见明显的充血水肿，又可见动脉出血，这更证实为动脉出血。

另外，在导水管与第四脑室周围，有时可见静脉淤血，偶见静脉周围有少许出血。

继发脑干出血的临床表现：

出现昏昏迷早且重，39例中38例（97％）在发病24小时内昏迷：

血压相对较高，39例中31例（79．5％）的最高收缩压达200mmHg以上，而无脑干出血组仅46．1％（6/13），P＜0．05；

眼位改变多，占53．85％，表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；

存活期短．本组39例中29例（74．4％）在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8％（4/13），说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。

（2）脑出血继发丘脑下部损伤：

①丘脑下部的解剖特点：

丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞，如位于第三脑室壁上的室旁核、空周围核、腹内侧核、背内侧核等，丘脑下部长约1cm,重约4g，约为全脑重量的3‰．但机制复杂，与植物神经、内脏活动．内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。

该区还有以下特征：

有丰富的毛细血管网，较脑的其他部分多一倍以上，且该处血脑屏障不够健全，有较高的通透性，故在缺氧、中毒，颅压增高、感染等损伤时易出现水肿和出出血等改变；

漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系，当其受压、肿胀、出血时，该联系即遭到破坏。

②丘脑下部损伤的临床症状：

脑出血引起颅内压增高，出现占位效应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移位、扭曲等，加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部，出现症状，常表现为出血性胃糜烂或溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，急性肺水肿，白细胞增高．血糖升高，中枢性高热，大汗淋漓等。

（3）脑出血继发脑疝；

脑出血可以并发天幕疝，中心疝、枕骨大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。

后三者一般不出现明显的临床症状，多在剖检时发现；

前三者临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。

天幕沿时出现同侧瞳孔散大。

中心疝时双侧瞳孔均小呼吸不规则。

其病理标志为：

①赤质、红核向下移位，②第三脑室向下移位，（3）丘脑下部及上部脑干向下移位。

出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，至死亡。

脑出血临床表现和病理过程取决于出血部位和出血量多少。

多数病人动态下突然发病,起病急骤,常伴头痛、呕吐,这是因颅内压骤然升高所致。

病情在数分钟或数小时内达到高峰,严重者出现意识丧失,存在生命危险。

因此,内科治疗的关键在于减轻颅内压、脑水肿及控制血压，同时正确处理窒息、消化道出血、肺部感染以及心脏症状等并发症。

本文讨论了脑出血的急性期治疗，着重于并发症的处理措施。

脑出血急性期指发病的3～4周。

抢救脑出血的三大原则是管理血压、管理脑压、处理合并症。

患者绝对卧床，避免情绪紧张，保持安静，注意头部抬高15～20度。

昏迷患者取半侧卧位，头部偏向一侧，给予间断吸氧，保持呼吸道通畅，随时观察生命体征，并预防发生呕吐后误吸等，严格按昏迷患者处理常规进行处置。

1管理血压

脑出血的病变部位多在脑实质内的穿支小动脉（豆纹、豆丘）。

由于长期的高血压使脑内小动脉扩张，形成微动脉瘤或小动脉管壁的纤维样坏死，所以当血压急骤升高时易引起小动脉破裂而出血。

长期高血压致小动脉内膜受损、脂质沉积、平滑肌层变性坏死，在压力和血流急骤变化时，一处小动脉出血可引起严重的血管反应出现周围多处出血融合，形成血肿或出血的散在分布。

应将血压控制在180/100mmHg以下，不应太低,否则会造成供血不足后脑损伤等不可挽回的后果。

最常见的出血部位是内囊,患者表现昏迷、嗜睡或清醒，除血压明显升高外，出现典型的三偏症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。

出血量大并破入脑室者昏迷加深，出现脑水肿、脑疝，病情危重，预后极差。

2管理脑压

脑水肿是脑出血的主要并发症，也是致命因素之一。

脱水治疗一般不少于15天。

对于出血量大于50～70ml、年龄70岁以下的患者，手术清除血肿或局部钻孔抽吸治疗也是积极可行的措施。

立体定向引流一般在3天后注射尿激酶。

3处理并发症

脑出血后由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，可导致肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种临床并发症，加之患者多数有高血压及糖尿病、冠心病等慢性病史，从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。

我们在临床上经常遇到的脑出血并发症及其处理原则如下：

3.1发热

脑出血患者可出现发热，主要有以下四种情况：

（1）感染性发热：

主要由肺部感染引起。

伴有意识障碍、吞咽困难、言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。

此外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染，使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。

∙血压:

高血压损害的脏器,主要包括心脏,脑,肾及血管等.

高血压时,心脏排血时所遇阻力增大,心脏工作负荷加重,出现左心室肥厚,急性心肌梗死和猝死的风险显著增高.此外,高血压是冠心病最重要的危险因素之一.

高血压的脑损害包括脑出血,脑血栓与脑供血不足.这些脑血管疾患是导致高血压患者致死,致残的主要原因.

长期高血压会导致肾小动脉硬化,使正常工作的肾组织减少,最后导致肾萎缩和肾衰竭,出现尿毒症.

高血压还可影响周围血管,使动脉粥样硬化,眼底出血等.

所以高血压是威胁人民健康的头号杀手.

高血压病人在医治过程中,认为把血压降至正常就高枕无忧;

此误区之一也.孰知预防脑血管病发生,应及早防治,最经济有效的办法是口服阿司匹林一级预防;

再结合中药调节,活血化瘀,舒经活络,溶栓醒脑,改善血液,血管内环境,延缓动脉硬化,清除血栓,消除危害因素,使脑血管病降至最低.

2:

有些病人没有坚持服药,特别是无症状高血压病人,情绪激动下很易患高血压心脑血管病,离开这难舍的世界不知何故.

三:

还有的病人,血压降至正常后就停止服药或减少药量,等到再次升高,又开始服药,这种病人危险性更大.

所以高血压病人必须坚持服降压药,同时预防脑血管病发生.

高血压脑病:

高血压脑病,也叫脑中风,脑卒中;

分为2大类:

出血性脑卒中和缺血性脑卒中;

大部分由高血压,高血脂,脑动脉硬化,脑供血不足,脑血栓,脑血管畸形,脑动脉瘤等因素及情绪波动引起.病因大部分相同,治疗各异,但预防与康复大同小异.在治疗中有些误区值得一提.

高血压脑病的预防:

严格控制血压,口服阿司匹林一级预防,结合中药调节血压,血脂,清除血栓,延缓动脉硬化,降低危险因素.

高血压脑病的治疗:

出血性脑血管病急性期的治疗:

止血,吸氧,降压,降颅压,防止脑疝与水肿,手术引流,控制感染,鼻饲等.

缺血性脑血管病急性期的治疗:

溶栓时间窗内溶栓（溶栓其间注意梗塞性出血）,吸氧,抗凝,合理降压,保持大脑灌注,降颅压,防止脑疝与水肿,控制感染,积极治疗原发病,溶栓时间窗外结合中药活血化瘀,舒经活络,溶栓醒脑,改善血管,血液内环境,尽快恢复大脑供血,减轻大脑损伤,降低后遗症（发病前后同时可服用,发病前预防,发病后治疗,康复治疗服用越早治愈率越高,预后越好）.

出血性脑血管病稳定期的治疗:

血已止,生命体征正常,控制血压,防止再次出血,继续控制感染,促进脑血吸收.病情稳定后行康复治疗.

高血压脑病的康复治疗:

缺血性脑血管病的康复:

通过急性期治疗后,大部分病人留下不同程度的后遗症,这就要求及时康复治疗,提高患者生活质量.首先控制好血压,把血压控制在合理水平,同时每晚口服阿司匹林100--150mg抗凝（必须终生服药）,有利恢复和预防复发;

结合祖国医学在防病治病中的优势,中西结合,综合康复,提高疗效,使患者恢复到最佳状态.

中药:

《脑血通口服液》（中医处方药）纯中草药组成;

活血化瘀,舒经活络,溶栓醒脑,降血压,降血脂,降低血液粘度,缓解动脉硬化,恢复动脉弹性,改善血液循环,清除血液中的杂质,有效预防脑溢血,脑血栓,脑梗发生;

解除高血压伴眩晕,舌重,手足麻木,行走不稳等中风先兆症状;

对中风后遗症,言语不清,口眼歪斜,口角流涎,手足麻木,半身不遂,偏瘫有很好的治疗康复作用;

特别对脑血栓偏瘫（脑梗）效果突出,填补了溶栓时间窗后的溶栓,康复临床治疗空白,大大提高疗效,减少致残,提高患者生活质量.

针灸:

根据病因与后遗症状,合理配穴,促进功能恢复.

按摩:

帮助患者翻身,上肢做伸展运动,下肢做倔曲运动,同时按摩瘫肢肌肉与关节,预防僵硬与萎缩;

控制感染,防止褥疮发生.

药浴:

通过表皮吸收,改善局部血液循环,加快康复.

训练:

加强认知,记忆,语言,吞咽,运动功能训练:

帮助功能恢复.

坚定康复信心,控制情绪波动:

告知患者,只要坚持康复治疗养,一定会好起来,使之心态平和,有利恢复.

养成良好的生活习惯:

生活规律,起居有常,定时服药,低盐低脂清谈饮食,不抽烟,不喝酒,适当运动与工作,注意休息与睡眠.

定期检查,做到无病先防,有病早治.有效预防复发.

出血性脑血管病的康复:

出血性脑血管病通过急性期治疗后,病情稳定,绝大部分病人都留有不同程度的后遗症,同样需要及时康复治疗,以提高病患生活质量.由于出血性脑病与缺血性脑病病因大多相同,所以康复治疗与缺血性脑血管病基本相同,但要注意有没有再出血现象存在,如有再出血现象,应按急性期处理.

总之,高血压,脑血管病要早发现,早预防,早治疗,早康复,尽最大努力使患者恢复至最佳状态.不要认为高血压脑血管病后遗症无药可医,任其自然恢复,这是医学界最大的失误与悲哀,只要及时综合康复治疗,大部分病人都有可能基本痊愈或生活自理.给社会减少负担,给家庭带回欢乐与笑容.

∙锻炼方法

　　*开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：

肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。

　　*运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。

　　*可逐步增加坐、立、行走练习，进行正确步态行走、上下楼。

注意加强保护，防止跌伤等意外。

　　*上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动，加强自理能力练习：

进餐、梳洗、穿脱衣等。

　　*情况进一步好转，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。

　1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。

　　2.绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。

大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。

　　3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。

可能有些家属于心不忍，我们理解家属的心情。

一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。

希望大家能配合。

　　4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。

我们会予以合理的治疗。

随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。

如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知我们，以便医生能采取更有效的治疗方法。

　　5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。

长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。

无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。

　　6.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。

按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。

肢体放置功能位，防畸形。

　　7.饮食：

要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。

进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。

　　8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。

病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。

禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。

　　9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1~2小时不等。

　　10.高血压是本病常见诱因。

服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。

　　11.出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适当体育活动，如散步、太极拳等。

[编辑本段]脑溢血病人的饮食

　　病人除需药物治疗外，合理调配饮食对康复也具有重要作用。

　　中风病人病情如已稳定，但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－6次灌入混合奶1000－2000毫升，灌入食物不宜过热过冷，以37℃－39℃为宜。

混合奶配制所需原料为鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克。

配制方法分三步：

（1）把洗干净的鸡蛋磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、油，用筷子搅匀；

（2）将鲜牛奶600毫升和米汤350毫升混合煮沸；

（3）将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成1000毫升混合奶。

此1000毫升混合奶中含蛋白蛋质40克，脂肪40克，糖类120克，热量4184千焦耳（1000千卡）。

病人若并发糖尿病，免加白糖。

　　若中风病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。

　　中风病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。

　　首先，应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；

可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。

　　其次，饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。

一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。

饮牛奶时可将奶皮去掉。

豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。

　　要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。

维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用。

　　可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。

　　每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。

　　忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。

此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。

　　家有中风病人，一般可选择下述辅助食疗方剂：

1.黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。

可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。

2.芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。

3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。

若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。

4.生食大蒜或洋葱10－15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。

5.中风病人饭后饮食醋5－10毫升，有软化血管的作用。

　　脑溢血后遗症

——康复有绝招

　　脑溢血患者经过治疗，有一部分性命保住了，但留下半身不遂的后遗症，尤其是患者的手，总是象握拳似的掰都掰不开。

我们家祖传一个绝招，通过按压患者的手指甲根，可以使手伸开，如果每天压一次，经过按压七、八次，即使恢复不到原来好手的程度，自由伸展是不成问题的。

　　具体的作法是：

施术者，用两手的大拇指甲，按压患者的患侧手甲根。

要求是必须压到指甲根上，不许压指甲肉上。

位置找好了，轻轻的一使劲，患者的手指当时自己就伸开了，时间不要超过30秒，如果加上意念更好。

施术者和患者都念“经络畅通，脑血管畅通”。

按压的顺序是：

先压中指和拇指甲根（一使劲手指就伸开了），再压食指和无名指甲根，最后重复压中指甲根配合小指甲根，前后压共三次即可。

（吉林省长岭县孙宏德）

　　脑溢血患者度过急性期后，以下问题应当注意：

　　心理护理：

　　急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。

要求用新药、新方法治疗者颇多；

有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。

因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；

要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。

要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。

“既来之，则安之”。

否则，急于求愈，则容易急躁，反而不利。

　　注意合理用药：

　　由于病人往往同时患有几种病或多种症状，本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药物。

过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。

　　防止脑卒中再发：

　　在恢复期预防再发很有意义。

因为脑卒中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更差，死亡率也大大增加。

为了防止再发，应注意血压平稳，食入量适宜，心脏、肺部有无合并症等。

　　做好家庭康复：

　　康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。

这一时期药物已不是主要疗法。

　　注意康复期护理：

　　包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要；

做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。

　　保证营养和入量适当：

　　因脑卒中病人常伴失语，不能正确表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。

要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。

　　大便通畅：

　　大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。

为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。

必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。

有丰富的毛细