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一旦需要即行气管切开。
气道湿化的基础知识
一、基本概念:
绝对湿度,指一定体积气体中含有的水的质量相对湿度,指一定温度下,一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。
二、气道管理中为什么要重视气道湿化:
气体湿化不足可以引起:
1.破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化
3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损,小气道塌
陷,肺不张。
损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。
气管插管
1.概念所谓气管插管是将合适的导管插入气管内的操作。
它是建立
人工通气道的可靠径路,其作用有:
①任何体位下均能保持呼吸道通畅;
②有利于呼吸管理,辅助或控制呼吸;
③增加有效气体交换量;
④消除气管、支气管内分泌物或脓血;
⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险;
⑥便于气管内给药。
2.步骤
(1)将患者仰卧,头后仰,颈上抬,使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。
(2))用右手拇指推开患者下唇和下颌,食指抵住门齿,必要时使用开口器,左手持喉镜沿右侧口角进入口腔,压住舌背,将舌体推向左侧,
镜片得以移到口腔中间,显露悬雍垂。
再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到会厌。
(3))弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间,向上提起镜片,即可显露声门,而不需直接挑起会厌,直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁,需挑起会厌才能显露声门。
(4))右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入,到声门时轻旋导管进入气管内,此时应同时取于管蕊,把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm,并安置牙垫,拔出喉镜。
(5))观察导管是否有气体随呼吸进出,无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体,观察胸廓起伏情况,或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称,以确定导管已在气管内。
(6))固定气管导管与牙垫。
并做记号,向导管前端气囊内充气3~5ml.
3.适应征、禁忌证
(1)适应证主要用于:
①呼吸心脏骤停;
②呼吸衰竭,呼吸肌麻痹和呼吸抑制者;
③保持呼吸道通畅,便于消除气管内分泌物。
行机械通气及气管内给药提供条件。
(2)禁忌证①喉头水肿;
②颈椎骨折;
③喉头粘膜下血肿;
④急性咽喉炎。
在ICU病房除一般病房应有设备之外,还要有自己的特殊设备。
常用的有以下几类:
(一)血流动力学监护设备
心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。
(二)呼吸功能监护设备
呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。
(三)肾功能检测设备
尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。
(四)中枢神经系统监护设备
眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。
(五)特殊护理设备
测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤
等。
ICU的系统监护主要有循环、呼吸、泌尿、中枢神经、体液、血液、肝脏、胃肠及免疫等,其中以循环、呼吸、泌尿三系统的监护为主要监护内容。
一般呼吸系统衰竭出现较早,两个以上系统器官功能衰竭,称为多系统器官功能衰竭。
心、肺、肾三器官功能衰竭,称“三衰”。
(一)循环系统监护
监测心脏的前、后负荷,心肌收缩力和心肌供氧状况等。
监测项目
有:
1、有条件的应用多普勒血压连续监测。
2、应用脉搏描记仪监测。
3、心电示波监测心电图的变化。
4、中心静脉压监测。
5、放置Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测。
(二)呼吸系统监护
1、潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。
2、.面色、皮肤是否青紫、苍白等。
3、呼吸道是否畅通,有无分泌物,舌后坠,有无人工气道及其护理。
4、通气力学的监测,除潮气量、呼吸频率之外,应测每分钟通气量,吸气/呼气时间比,呼吸道压力等。
5、气体交换功能的监测,利用气体分析仪测吸入和呼出气中的氧和二氧化碳量,血气分析。
6、床边X线机拍摄胸片。
(三)泌尿系统监护
1、尿量,监测每小时及24小时尿量。
2、尿生化、尿素氮、肌酐测定。
3、尿蛋白定量分析。
4、代谢废物清除率,包括比较真实反映肾小球滤过率的内生肌酐清除率及钠的清除率。
(四)中枢神经系统监护
1、昏迷及昏迷指数。
2、瞳孔大小,对光反应,双侧对比。
3、生命体征。
4、呕吐。
5、局灶性体征,肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。
6、颅内压监测、脑电图、脑血流图等。
(五)体液监护
对水、电解质、酸碱平衡的监测,测24小时出入量。
钾、钠、钙、氯、镁离子的监测,摄入热量的监测、氮平衡,并测血糖、血浆蛋白、
血清乳酸及胶体渗透压等。
(六)血液系统监护
血细胞计数及分类,血红蛋白、血小板、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验等。
(七)肝功能监护
查神志、黄疸、腹水等,测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验,并可查甲胎蛋白及血氨。
(八)胃肠系统监护
查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣,测大便潜血,细菌培养,胃酸测定等。
(九)细菌学检查
包括感染部位分泌物涂片及培养。
血、尿、便、穿刺液的涂片培养,并作抗生素敏感试验。
ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护:
(一)1级监护
病情危重,一般都有两个以上脏器功能衰竭。
(二)2级监护
病情重,一般都有一个以上脏器功能衰竭。
(三)3级监护
病情相对较轻,但仍需监护的。
1级监护内容多,间隔时间短,有的测定项目复杂,2级次之,3级
监护的内容相对少而简单,间隔时间长。
如1级和2级监护,呼吸系统都有床边胸片X线检查,循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管,而3级则不需要。
又如神经系统1级监护,查神志、瞳孔每小时1次,而2
级监护3小时1次,3级监护为8小时1次。
ICU床旁监护仪的设定:
1、新入科病人,应保证各项参数的监护状态调至最佳(波幅、波形、频率)。
2、全麻术后入科的病人,每15分钟记录生命体征一次,1小时后若平稳改为每小时记录。
3、接班时需认真评估病人情况,随时调整测血压频率。
每次交接班时更换袖带的位置,注意上肢有无肿胀,必要时抬高,夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。
4、测CVP的病人,应将零点位置做出标记,变换体位时需校零,每小时冲洗测量管路,每日8am更换生理盐水,有疑问时需要反复测量避免误差产生。
5、监护导连线整齐有序。
1、体温:
包括中心温度及周围温度。
2、呼吸系统:
包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。
3、循环系统:
包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。
4、神经系统:
包括意识形态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。
5、体液和电解质:
包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。
6、肾功能:
包括血、尿生化,尿素氮和肌酐的测定,尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率,尿比重、尿量监测等。
ICU收治对象包括临床各科的危重病人。
危重病人指病情危重,处于生死关头,甚至有猝死危险的病人,危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。
具体有:
1、急需心肺脑复苏及复苏后患者。
2、多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。
3、创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。
4、急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。
5、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。
6、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。
7、甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。
8、急性物理、化学因素致伤性危急病症,如中毒、溺水、触电、中暑等患者。
ICU主要收治适应症:
1、重大复杂手术后重症或有并发症者。
2、各重要器官急性功能不全或衰竭者。
如急性心力衰竭,伴严重心律失常,急性肾功能不全或衰竭,急性呼吸衰竭,急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭者。
3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密监护者。
4、各类休克。
5、心、肺、脑进一步复苏者,CPCR的病人。
6、急性严重中毒的病人。
7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血(DIC),短期内渴望恢复
者。
8、严重代谢障碍的病人。
9、严重复合感染病人。
10、器官移植术后病人(有的医院单独成立移植监护病房)
1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用,了解报警原因,全面了解所分管病人的病情,分工明确,团结协作。
2、所有病人均要持续24小时进行心电监测,每小时测量并记录HR
(P)、RR、Bp、SpO2,每4小时测量并记录体温,新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征,动态观察病人的病情变化,及
时准确记录特护记录单,并体现专病专护。
3、严格遵医嘱计划输液,必要时采用输液泵输液,不允许执行口头
医嘱(抢救情况除外),所有药物使用时必须三查七对,准确记录24小时出入量。
4、保持尿管及各种引流管通畅,防止脱管现象发生,并预防交叉感
染。
5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗,做好晨、晚间护理,做好
“六洁”“四无”“二短”工作,危重病人卧位舒适,及时进行相应评分(GCS
评分、镇静评分、Breden评分)预防压疮及肺部感染的发生。
6、严格进行交接班,认真执行各相应的交接程序。
7、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。
ICU病人的管理制度如下:
1、每班小组长需认真分组,各负其责,责任到人,将进修及实习同学合理安排,小组成员团结协作。
2、治疗班准备好药物,放在治疗盘内交给8—4班,核对后方可执行,备用液体,更换液体要求有第二人协助查对,提前加上药物的液体
要在液体单上注明。
3、要求分管护士全面了解病情及治疗,每位病人的治疗由分管护士自己完成,下班前查对当班所执行的所有医嘱,查看临时医嘱单有无漏签字。
4、随时观察病人各项监测指标,出现异常情况及时排除及报告医生,有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。
5、每班充分评估病人各方面的护理问题,及时采取相应的预防措施,防止并发症的发生。
6、长期住ICU病人,每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作,做到“六洁”,操作过程中注意保温,避免过多暴露病人,穿好病员衣(上衣),昏迷病人保持肢体功能位,防止足下垂。
7、保持床单位清洁整齐,床面被服有污染要随时更换。
8、对于有引流管及气管插管的病人,必须妥善固定或制动,防止自行拔管。
9、出现问题,当事人必须写出书面材料,护士例会时讨论,使大家引以为戒。
1、对清醒病人治疗前叫姓名,告知所用药物,治疗完毕封管后告知病人,让病人明确所用药物。
2、探视前,责任护士对所分管的病人进行全面检查,盖好盖被,避免暴露病人,探视时,家属若有疑问,应在探视后讲解释清楚。
3、接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况,若出现问题及时更换液体通路,液体外渗及时采取相应措施。
4、每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。
5、接班后对分管病人的各项治疗全面了解,保证准确、按时做好各种治疗。
6、较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面,以便脱开时能及时发现。
7、准备各项治疗要严格三查七对,准备液体,更换液体要有第二人进行核对,治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全,为夜班做好准备。
8、主班统筹安排床位,根据病人多少、工作量多少决定是否需加两
头班及大小夜班,下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量,为夜班做好准备。
对于ICU病人,护士应做好出入量的管理:
1、每班护士针对病情不同,保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。
2、输液要根据病情控制好速度,特殊用药写明滴速,微量泵每班认真记录速度,泵速改变或停微量泵及时记录。
3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的,要保证每班鼻饲量为总量的三分之一,需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度,并且每班保证入量为总量的三分之一。
4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理,并向下班交班,观察血糖变化。
5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量
ICU病人的皮肤护理措施:
1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。
2、三班认真交接,有问题详细记录,并报护士长。
3、昏迷病人:
每1~2小时翻身一次并进行活动肢体被动活动,责任护士每日协助护理员温水擦背一次,对长时间住院病人,每周洗头一
次,头部垫软枕,每1~2小时变换头部位置,保持床单位的整洁干燥,污染或潮湿后随时更换。
4、用冰毯者,冰毯上面铺油布一张,大单2层,骶尾部加一层一次性尿垫,冰毯使用期间,qh~q2h翻身一次,必要时缩短翻身时间,避免头部,背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。
5、出现下列问题需马上报告护士长,同时积极采取措施:
a)腹泻致肛周皮肤红润:
温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软
膏。
b)局部出现水泡、血泡:
剪破、喷贝复济、湿敷。
c)皮肤出现破损:
生理盐水擦拭、生理盐水纱布湿敷,或无痛碘消
毒后外涂磺胺嘧啶,氧气吹干。
d)四肢水肿明显者:
病情允许时将血压改为手动方式测量,抬高水肿的肢体。
6、要约束的病人,约束带不能捆绑过紧,清醒病人上约束带要向病人做好解释。
每2小时观察一次。
7、对于有使用气垫床指征的病人,及时使用气垫床。
8、出院或转科病人皮肤有问题者,要向家属及相关科室人员详细交代,并在护理记录单上记录。
1、新入科有人工气道的病人,准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。
2、每班评估气管插管位置是否正确。
3、长期插管的病人,每日口腔护理2次、检查气囊充气情况(若需放气者,放气前必须认真吸净口咽部痰液)、更换固定的胶布及寸条,胶布污染随时更换,插管外口有分泌物及时行囊上吸引。
4、评估病人气道痰液的粘稠度,合理滴入气道湿化液,一般情况使
用0.45%盐水。
对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入,10ml/h开始,根据吸痰情况适当增减;
凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人
工鼻;
一般情况应保证200~300ml/d(微泵5~12ml/h;
滴速2~5滴/分)
5、认真做好胸部物理治疗。
6、严格按照电动吸痰的正规操作做,非机械通气的病人,吸痰后应调高氧浓度,防止低氧血症。
7、发现有气道不通畅的迹象,必须马上报告值班医生,积极采取措
施。
8、气管插管的固定方法:
胶布+寸带双固定法(清醒或烦躁病人),胶布法(昏迷病人)。
9、插管病人必须制动,防止自行拔管。
10、气管切开病人,保持局部清洁(包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布),管腔内有血迹,必须清理干净(深部冲洗,管口处用消毒棉签擦拭)。
适用于插有气管插管或切开置管后病人气道分泌物的清除。
其目的是保障气道通畅及有效通气进行。
(一)吸痰管要求
1、制作材料对气管粘膜刺激性小。
2、表面光滑,通过人工气道阻力小。
3、长度足够通过人工导管头端。
4、柔韧适度,头端有侧孔。
5、可一次性使用的无菌导管。
最理想的导管除有上述优点外,还应有负压控制装置。
(二)气道洗涤液
2%NaHCO2或0.9%NaCI液。
在吸痰前,抽吸5~10ml液体在病人吸气同时打入气道。
用以稀释痰液,刺激咳嗽,而便于分泌物吸出。
(三)气道洗涤术
按无菌操作进行,其要点如下:
1、操作前,可先提高FIO2及通气量,以增加肺泡氧储备,预防吸痰时的低氧血症发生。
2、断联氧气,将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道,直到通过人工导管头。
打开负压吸引,旋转退出。
3、如痰液粘稠,可在下次吸痰前,向气道内打入气道洗涤液,接氧气吹入,使液体尽量进入肺远端,后断离氧气,重复吸痰操作。
4、吸痰管在气道内留置的全程时间应<15s。
5、同步心电监护,出现明显心电图改变、心律失常及紫钳者应即停止操作并予氧疗。
6、气道洗涤完毕,更换吸痰管,吸净口鼻咽部分泌物。
(四)并发症
1、低血氧症:
吸痰管打开负压存留在气道内时,富含氧气的气体被大量抽走,而致氧的输入障碍,操作时间越长,低血氧越明显。
2、心律失常:
因低血氧所致,一经发现,应立即吸氧治疗。
3、口鼻腔清洁:
对插有人工气道的病人,口鼻腔的清洁常被忽视,其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。
因而强调每日两次双氧水或生理清水灌洗十分必要。
一、主要问题
(一)恐惧和焦虑:
危重或突发疾病,生疏的环境,少见而复杂的仪器设备,都可导致清醒患者的恐惧和焦虑。
(二)行动不便,生活自理困难:
病情监测及治疗用的导管约束了患者的行动。
(三)交流困难:
严重的病情、生疏的环境,呼吸系统的治疗和监测所致。
(四)睡眠紊乱:
ICU病房的特点就是昼夜不分,只要患者需要即
24小时同样工作,这也打乱了患者的时间观念,影响了睡眠。
二、健康教育要点
(一)择期手术患者:
可于术前进行教育,介绍ICU的环境,治疗及护理的特殊性和必要性,以取得患者的配合。
(二)入室后教育:
对于来自不同科室的患者,要根据具体情况采取不同的措施,并做好解释工作。
对于来自麻醉科麻醉后的患者,如全麻未清醒前的监护非常重要。
来自手术室的手术后的患者,可能有循环、呼吸、体液方面的问题,则应加强这方面的监护。
并应取得患者和家属的谅解和合作。
对清醒的患者护士主动到患者床前进行交流,以解除患者的疑虑,取得理解与配合。
●ICU的护理人员应工作责任心强;
●努力学习、有一定的医学基础知识;
●独立思考、善于仔细观察病情;
●主动实践、有熟练的护理技术;
●反应灵敏、有娴熟的急救技术;
●默契配合、有较高的业务水平;
●严格操作、能准确执行各项医疗护理程序;
●心理护理、会应用各种沟通技巧。
ICU需要对危重病人进行24小时的连续严密观察和护理,护士工作十分繁忙。
所以,对ICU护士的数量和质量都要给予保证。
●在数量上,病床数与护士数之比为1∶2.5~3,必要时可增加若干名护理员,做生活护理。
●在质量上,ICU护士应有2~3年以上临床实践经验和经过一定时间的培训。
●在工作上,由护士长负责管理,监督各项医疗护理工作的实施和规章制度的执行。
要求护士熟悉病情变化,熟练操作仪器,能积极配合抢救。
所以,护士在进入ICU之前,应有一定时间的专业培训。
除各种有关的基础理论外,重点培训以下方面:
1、基础护理技术:
要苦练基本功,尤其是危重病人的床上擦浴、更换床单、胸部体疗等护理操作更为重要。
2、护理评估能力:
按等级密切观察病情和生命体征的变化,综合各种病人的检查结果和心理反应,迅速做出护理评估,反馈护理信息,制定护理计划,落实护理措施,评价护理措施。
3、各种急救技术:
心肺复苏要反复进行操作训练,要求ABC步骤达到准确、熟练、标准化的水平。
各种疾病的抢救程序会熟练与医生默
契配合。
各种急救仪器会熟练掌握其性能、操作、管理及护理。
各种监护制度要熟知并严格执行。
4、沟通技巧能力:
ICU病人常因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力,为维持患者和外界的信息沟通,护士需要掌握一些特殊的沟通技巧,要学会非语言的沟通能力。
一、适应症
用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者,以便指导心血管活性药物的应用。
二、用品及方法
(一)漂浮导管法:
漂浮导管目前临床常用的有两种:
①普通型导管,以冷盐水为指示剂,通过导管近端孔注入右心室,与血流混匀升温后流入肺动脉,经导管顶端热敏电阻感知温差变化,经计算机计算出心排量,此法需人工间断测得;
②改进型Swan-Ganz导管,在导管右心室近端有一热释放器